2019年三月

作者: 安迪·尼尔,戴夫·麦克雷里/ 代码: CC16,CC17,CC6,HAP17,HAP2,HAP20,PAP9 / 发布时间: 2019/01/03

作者:

安迪·尼尔
戴夫·麦克雷里(Dave McCreary)

临床问题:

  • 双侧枕大神经阻滞(GONB)是否有助于治疗偏头痛

标题:

  • A Randomized, Sham-Controlled Trial of Bilateral Greater Occipital Nerve Blocks With Bupivacaine for Acute Migraine Patients Refractory to Standard Emergency Department Treatment With Metoclopramide, PMID: [30144034](//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30144034)

作者:

  • 弗里德曼,头痛2018

背景

  • 偏头痛对患者很常见,也很痛苦。大多数人从未使ED的门变暗,而我们看到的那些通常是不典型的,长期存在的,并且对曲坦类药物的常规治疗具有抵抗力。我们提供液体,非甾体抗炎药和某种止吐药,例如丙氯嗪或甲氧氯普胺。老实说,有80-90%的人会因此而变得更好。
  • 本·弗里德曼(Ben Friedman)是头疼的研究人员,他对我们通常在急诊室进行偏头痛的治疗做了很多临床工作。他写的非常好“expert opinion”几年前在《 EM年鉴》上发表的一篇文章,在他管理偏头痛的算法结束时,他有了GONB。从那以后,我一直很想尝试一个。同时,他’消失了,并在ED中制作了该RCT。还有其他类似的小型试验,但主要是在临床环境中
  • 这背后的理论与上颈椎神经C1之间的复杂连接有关&2,(枕大神经的起源)和大量的三叉神经感觉核贯穿脑干。三叉神经和其他颅神经的分支是受偏头痛影响的血管或脑膜疼痛的重要介质。与阻塞枕大神经有关的事情似乎对头痛有有益的作用。不管这是真的还是安慰剂,还是我们两者都不是’t know

方法

  • RCT与GONB假手术偏头痛
  • 合理的定义和进入标准
  • 甲氧氯普胺进入后需要更多干预
  • 布比卡因每侧3毫升,深水注射0.5毫升深水(这很不错,’至少进行了一些表面麻醉)
  • 评估者没有失明
  • 30分钟无痛的主要结果是相关的结果。

结果

  • 招聘缓慢并提前终止(我怀疑是因为甲氧氯普胺效果很好,所以他们不能’不要让人们去审判)
  • 打算有80但只有30
  • GONB组中有0%的人有头痛,其他组中有31%的人有头痛
  • 毫不奇怪,你可以’确实从中得出肯定的结论

想法:

  • 该死的耻辱这没有’t meet target but i’如果常规治疗失败,我仍然会使用它,但是自从我18个月前第一次听说’我仍在等待通常治疗失败的人…

作者:

戴夫·麦克雷里(Dave McCreary)
安迪·尼尔

临床问题:

IV甲氧氯普胺能改善急性偏头痛的疼痛吗?

论文标题:

静脉注射甲氧氯普胺治疗急性偏头痛:一项随机,安慰剂对照的试验
PMID: [30629285]
DOI: [10.1111 / ane.13063]

日记和年份:

神经病学杂志斯堪的纳维亚2019年1月

主要作者:

NurettinÖzgürDOĞAN,医学博士

背景:

  • 偏头痛吸
  • 关于急性偏头痛的最佳治疗方法有很多很多的流派,每个部门都有自己的指导方针。 (我们都认为我们是最好的–有点像肩膀重定位方法)
  • 甲氧氯普胺是一种多巴胺受体拮抗剂,具有止吐作用,由于其抗多巴胺能的特性,可能对偏头痛本身具有治疗作用
  • 先前有关其使用的研究结果相互矛盾

学习规划:

  • 前瞻性,双盲,平行组,安慰剂对照,随机试验
  • 单中心,大学医院学术教育署

研究的患者:

  • Adults with migraine-type headaches as per [International Headache Society (IHS) migraine criteria](//www.ichd-3.org/wp-content/uploads/2016/08/International-Headache-Classification-III-ICHD-III-2013-Beta-1.pdf)
  • 由接受过标准培训的高级EM居民选择
  • 排除在外:
  • 前两个小时服用镇痛药
  • 怀孕
  • 对甲氧氯普胺过敏
  • 血液动力学不稳定

介入:

  • 100mg生理盐水中10mg甲氧氯普胺

比较:

  • 生理盐水100ml静脉注射

结果:

  • 原发性:30分钟时两组之间的疼痛强度差异在数字评分量表(NRS)上
  • 次要:
  • 不良事件
  • 第30分钟需要抢救止痛药
  • 24-72小时:
  • 出院后头痛强度
  • 需要额外的急诊就诊

结果摘要:

  • 招募了148位患者(这是他们计算出的样本量)
  • 治疗前还剩8个,基线测量后还剩3个,第二次测量后还剩5个
  • 留下132进行最终分析
  • 91%曾有偏头痛诊断
  • 初级(30分钟时NRS的中位数变化):无显着差异
  • 甲氧氯普胺:4(IQR 2-6)
  • 安慰剂:3(IQR 1-4)
  • 差异:-1.0 [95%CI -2.1– 0.1)
  • 当治疗成功被认为可将症状严重程度降低50%时(他们在此事后研究):
  • 甲氧氯普胺:66.2%的患者
  • 安慰剂:44.6%的患者
  • p = 0.008 |或2.44 [95%CI 1.25–[4.74]赞成胃复安
  • 需要抢救镇痛:
  • 甲氧氯普胺:21.6%
  • 安慰剂:36.5%
  • 差异:14.9%[95%CI -32.0– 2.5]
  • 两组之间的不良影响,难治性疼痛和ED再次相似

作者结论:

“总体而言,我们的发现表明,在急性偏头痛患者中,静脉注射甲氧氯普胺10mg与安慰剂之间的疗效和安全性没有差异。”

临床底线:

  • 尽管这项研究是有条不紊地计划进行的,在很多EBM框上打勾,但我还是不太愿意购买(尽管我有偏见,但我确实对胃复安进行偏头痛评估)。
  • 从技术上讲,他们达到了样本量,但如果您考虑主要结果测量之前的11个辍学(那是他们样本量的7%),那么就不行了,因此,我认为他们仍然没有足够的能力真正回答问题
  • 他们的事后分析表明,也许他们弄错了主要结果问题
  • 甲氧氯普胺10mg可能对急性偏头痛没有帮助……但是20mg…
  • 这会改变我的临床实践吗?好吧,不。我目前在每升盐水中使用20mg甲氧氯普胺,并在30-60分钟内注入(在此期间,患者还服用了900mg阿司匹林,1g对乙酰氨基酚和 [12mg地塞米松] 而且我发现这很不错,自从我决定喝点鸡尾酒以来,实际上并不需要超越我的一线管理人员。 (这是基于Dave的医学,但我基于 美国头痛协会的建议。

其他#FOAMed资源/参考:

  • AliEM有 [此评论] 氯哌嗪,胃复安和苯海拉明治疗急性偏头痛
  • 他们还有 [此评论] 复杂患者偏头痛的治疗
  • 好吧 [这个] 不是’t 发泡 (grr) – it’s EMRAP处于薪酬壁垒之下,但如果您可以访问Michelle Lin(来自上述ALiEM审查)于2017年11月在美国头痛学会指南中做了播客

作者:

雷切尔·斯图尔特(Rachel Stewart)
欧根·科尔根(Eoghan Colgan)

该播客是在格拉斯哥的EuSEM18上录制的

s

戴夫·麦克雷里(Dave McCreary)
安迪·尼尔

临床问题:

我们是否可以使用方便的计算器来估计高热儿尿路感染的可能性?

论文标题:

开发和验证估算高热儿童尿路感染可能性的计算器
PMID: [29710324]
DOI: [10.1001 / jamapediatrics.2018.0217]

日记和年份:

JAMA儿科2018

主要作者:

纳德·谢赫(Nader Shaikh)MD MPH

背景:

  • 据说大约有7%的高热孩子&在ED中有2年的时间有UTI
  • 在这个年龄段的人中开始测试尿路感染不是最容易的事情,并且可能需要使用进出导管
  • 不会’知道哪个孩子真的需要我们付出这些努力,这很高兴吗?
  • 即使当我们抓到杂草时,我们仍然需要根据结果(例如只是一点白菜)来决定谁需要经验治疗还是等待培养
  • 在安全和可能的情况下,我们应该努力减少不必要的抗生素使用
  • 作者开发了UTICalc –一个计算器,该计算器首先根据临床变量估计测试前的概率,然后根据实验室测试更新测试后的概率(如果执行)
  • 这项研究是此计算器的推导和验证

方法:

  • 对单独创建的培训(派生)数据库(1686例患者)和验证数据库(384例患者)进行回顾性图表审查。
  • 发热的孩子&在研究期间(2007-2013年)在小儿急诊科就诊的年龄小于2岁
  • 所有确诊尿路感染的患者(n = 570)
  • 没有UTI的患者的随机样本(n = 1312)

派生:

  • 开发了5个多变量logistic回归模型来估计UTI的风险并为每个模型生成了ROC曲线
  • 一种具有5种临床危险因素的临床模型:年龄&≤12个月,温度≥39oC,无种族,女性或未割包皮的男性,未发现其他来源
  • 四个实验室模型:量油尺,量油尺+革兰氏染色,量油尺+尿液WCC(血细胞计数仪)以及增强的尿液分析模型,其中包括来自临床,血细胞计数器和革兰氏染色的变量。

 

  • 通过AUC,他们的目标是将灵敏度提高到95%
    –临床模型的2%截止值–达到或高于此点的患者极有可能发生尿路感染的预先测试,而那些点需要进行尿液检查
    –实验室模型的5%截止–在此点或更高点,患者具有较高的UTI检验后可能性,应使用抗生素治疗

验证:

  • 患者病历图&在≥38oC的ED下需要2年才能测试UTICalc的性能

计算机:

结果摘要(验证):

  • 384位患者
  • 60%的年龄为2-11个月
  • 76%女性

 

  • 如果将其用于1000位患者,则 [美国儿科学会算法],UTICalc将具有:
  • 减少了8.1%的尿液采样需求[95%CI 4.2-12%]
  • 遗漏的UTI从3例减少到0例
  • 基于量油尺成分(与返回实验室结果之前一样),延迟治疗的次数减少了10.6%[0.9-20.4%],而抗生素没有大量使用

作者结论:

尿路感染的准确诊断对于减少诊断延迟并避免使用抗菌药物进行不必要的治疗很重要。这里倡导的方法针对被评估儿童中存在的危险因素量身定制测试和治疗方法,从而为改善UTI的结局提供了潜力。

临床底线:

我喜欢这种聪明的计算器,以我的拙见,这是一项令人印象深刻的工作。我认为,如果我们正确使用它们,确实可以为我们的临床评估增加一些客观数字。

像总是使用这种经过内部验证的新工具一样,它需要在外部人群中进行测试,然后才能真正依靠它。

其他#FOAMed资源/参考:

吉利克的能力与孩子是否可以同意有关。这决定了如果16岁以下的儿童具有足够的理解力和智力,可以完全理解拟议治疗的内容,包括其目的,性质,可能的影响和风险,成功的机会以及是否有其他选择,则可以表示同意。这意味着可以将孩子视为“gillick competent” and consent to treatment. If they are not 吉利克主管, the consent of a person with parental responsibility is needed.

Fraser指南特别涉及避孕建议,性传播感染和终止妊娠。我们不太可能在急诊科中需要这些。这些准则看孩子’的成熟度和智力,是否可以说服他们告诉父母,无论是否进行避孕都继续进行性交,除非他们接受建议或治疗,并且建议或治疗是在年轻时进行,否则身体或精神健康可能会受到影响人’s best interests.

这些指南没有年龄限制,但是很少同意13岁以下的人同意接受任何治疗。

www.ncbi.nlm.nih.gov
www.cqc.org.uk

Cauda Equina准则

作者:

贝基·麦克斯韦和克里斯·康诺利

2条留言

  1. 奥西塔·奥格邦(Osita Ogbonna) 说:

    我发现甲氧氯普胺对偏头痛有效,因为患者病情缓解

  2. 汤姆·肯普 说:

    Gillick v Fraser的解释非常有帮助!

发表评论