男性泌尿科问题第2部分–尿道导管插入术

作者: 罗伯·格雷格/ 编辑: 本·休斯,夏洛特·戴维斯/ 代码: C3AP1b,C3AP9,CAP22,CMP3,HAP22 / 发布时间: 2020年10月29日

这里’在男性博客中我们的泌尿系统问题的第二部分–专注于导管插入术及其相关问题。

急性尿Re留(AUR)
最近接受手术后,这是我进入术后保留期时非常贴心的话题。这真是令人大开眼界,尤其是因为临床医生的膀胱在我的脐部扫描了我,并说我的膀胱中只有750毫升。我的膀胱有1.7公升!因此,第一课,如果您要弄乱膀胱扫描仪,请确保您已受过训练,并且’重新将探头指向正确的方向!

就个人而言’一直以来都是PoCUS,因为您还可以检查是否有肾积水(仅是接受AUR病例的原因),但是我离题了。那里’关于如何使用的指南 这里的POCUS.

PSA会急性保留,不会影响ED的管理。一世’我不是说PSA本身没有作用,但超出了这一尖锐的范畴。那里’s a great RCEM学习片 我对急性尿retention留的评估和管理的研究’不能过多地解决这个问题。但是,AUR每年负责在英国招募3万名学生。

有4种基本机制:

  • 增加对流出的抵抗力肿瘤,血肿,前列腺肿大,尿道狭窄。
  • 不适当的逼尿肌支配神经病理学,例如中风,脊髓损伤/病变和糖尿病性神经病变。
  • 长期和饮酒后膀胱过度膨胀
  • 药物,并且有很多,但通常是抗胆碱药,抗精神病药,三环类药物和鸦片类药物

导致AUR的原因多种多样,最终患者需要导尿管。现在的经典类型是通过外尿道的留置式Foley导管,但是’还有耻骨上路线以及什么’做得不那么频繁为患者提供了进行自我导管的机会–相信我,我去过那里,确实不是’t that bad.

‘Standard’ Male尿道导管插入术
所有的ED医生都应先插入Foley导管,但以下是一些插入提示:
*首先仔细检查您的避风港’有一个女性导管,说实话’更安全的是,ED仅储备男性导管。

•我将手套加倍,首先是一层清洁病人,然后再去掉,再插入下一层。
• 我用“甜菜碱,所以我可以看到’s clean” –是的,有关于水/生理盐水的争论。
• 如果有’以前的历史“prostatism”(这是一个老式术语,现在称为下尿路症状或LUTS),我使用两个Instillagel注射器。
•保留Instillagel注射器以备后用
•干净的现场敷料,我发现使用导尿管的塑料覆盖物很累,有时您需要很好的抓地力。

滴注渗透:
•滴注液应首先放在鼻孔处(如果有的话,要在包皮下进行清洁)。在插入完整的注射器针座之前,请先等待30秒。
•插入滴注注射器,使其肩膀紧贴龟头,并有效地密封鼻道。慢慢注入凝胶。然后,保持龟头/外部鼻腔闭合。切记保留一个空的Instillagel注射器。
•将滴注液挤到阴茎根部。您会在底部附近的尿道中感到气泡–因此它常常无法深入到足够深,从而无法在前列腺上使用润滑凝胶。等一分钟。尿道会麻木并润滑。

导管插入:
•保持阴茎伸展,向上并在 解剖(勃起)位置,我发现这对良性前列腺肥大病例有帮助。
•沿顺时针或逆时针方向轻微扭曲向下推导管。您会碰到前列腺,有时患者会拉长耻骨球囊,他们会阴部/肛门有感觉。解释一下’正常,让他们放松臀部,继续前进。有时要求他们“bear down”好像他们要撒便一样,有助于放松。
•将导管完全推到柄上,直到停在柄上才停止。
•然后,使用残留的无菌Instillagel注射器抽吸尿液,因为有时厚的凝胶会阻塞狭窄的导管通道。
•因此,您已经确认通过滴注注射器抽吸尿液而使膀胱尖端处于膀胱中。然后给气球充气(用包装中提供的无菌水),然后向后拉,使其紧贴膀胱颈。如果难以使气囊膨胀或非常痛苦,则可能是在前列腺尿道中使气囊膨胀。
(请注意,有些凯瑟琳 预装导管 在连接端从水箱中挤出水的气球)
•接下来,使用为气球充气的无菌水注射器,并采集干净的无菌尿液样本进行测试,安装引流袋,最好是每小时放置一个。也保留那个注射器。
•要么清理病人,要么给他们毛巾打扫自己,然后凝胶特别渗出一会儿。
•插入后10分钟记录残余体积,其余可能是阻塞性利尿后。

剩余体积讨论:超过1000毫升的容量对泌尿科医师而言很有趣,因为它可能暗示某种程度的慢性,因此更有可能发生阻塞后利尿,如果患者不能口服水合,可能需要进行管理。更少似乎对他们的影响较小。然而,AUR后的尿排量很有趣:利尿>200毫升/小时(2小时)可保证进入或>3000ml/24hrs.

U&Es:服用这些,如果急性异常则承认。如果患者发生AUR后利尿,也可作为基线。

如果你’在考虑将患者送回家之前,我会考虑使用翻转阀而不是腿袋,特别是对于<65岁的人以前没有LUTS。如果不这样做,他们必须每3-4小时打开一次阀门’不要急于让尿液通过。

翻转阀具有训练膀胱或患者从膀胱感觉正常的优点。这当然赢了’如果患者有神经源性保留的原因,则不会发生。

同样,如果要送回家,请给患者一根Instillagel管进行润滑,并在导管擦伤肉质粘膜时保持干净的外部肉质。
所有单位都应该有自己的社区,对刚出院的新导管患者进行随访。

耻骨上导尿
首先,这是您必须接受培训的技术。这不是一项即读即做技术。您必须熟悉禁忌症,在这里使用PoCUS是理想的选择–眼球膀胱有多大,以及是否有肠loop。

有时您不能通过耻骨上导管,或者患者在更换导管之前和更换过程中已经耻骨上导管丢失(如果发生,您需要等待/确认膀胱已充满,然后再重新插入)。

•禁忌症-女性跨界移植,已知的膀胱癌,妊娠。
•相对禁忌症–下腹中线剖腹术,因为肠壁可能被抹灰,抗凝,血尿,可能是膀胱癌

技术:
•同意患者。确保他们有Entonox或Penthrox®
•PoCUS
•取足够多的毛巾,每侧一条,耻骨上上方和下方一条。
•双手套,在前壁使用甜菜碱,并考虑使用 Entonox 或Penthrox作为抗焦虑药。
•插入点是耻骨联合上边界上方2个手指的宽度。使用2%的利多卡因与肾上腺素渗透至膀胱,吸出尿液进行确认。
•放置耻骨上试剂盒并靠近手。始终是Cook PeelAway®系统,但也有Seldinger套装,例如那里’由Braun和MediPLus撰写(Mediplus链接提供了一个不错的指导视频)。
Seldinger技术吸引了非手术医生,直觉上比较安全,但没有证据证明这两种方法都更好。在泽西岛,我们独家提供Seldinger耻骨上导管。
•Cook PeelAway®系统涉及将套管针插入剥离护套中–事先检查要插入的导管是否适合所述护套。您用手术刀切开中线的直肌鞘,然后穿刺套管针并朝direction骨方向刺穿前腹壁,直到您突然感到屈服–套管针现在将位于膀胱中心。这会使患者不舒服,因此在船上使用Entonox或Penthrox很有用。您卸下中央套管针。


•尿液倾向于从顶部溢出,因此会从毛巾上溢出,因此请将拇指放在端口上。然后将导管快速向下插入剥离管,直至柄部。然后,吸气,确认导管位于正确的位置并给气球充气。然后向后拉回导管以与膀胱壁接合,它将部分将剥离单元推出。然后拉开两个可剥开的部分,将管分成两半,然后轻松地从膀胱造口术中取出。将导管连接到袋子。
•给患者做一些口服镇痛,因为这会很不舒服,并且在膀胱造口术部位加些Instillagel也有帮助。

如果SPC禁忌或困难,或者膀胱不够充盈,则最好从耻骨上脱离。取一个50毫升的鲁尔锁注射器,长针头,两指以上的宽度,抽至干燥,将花费数小时,甚至50毫升减压也可以缓解疼痛。

自身/患者导管插入术“In-Out Catheter”
周围有一些简单的工具包,对于那些在术后因典型的腹痛或阿片引起的滞留而进入手术后的病例,这个概念值得牢记。在患者同意的世界里,这是另一种治疗方法,如今,确实有一些易于使用的试剂盒。

SpeediCath Flex套件 与男性一起预润滑 &内螺纹端允许在使用后关闭导管。导管的尖端像蒂曼一样小而结实’带球形尖端的导管。患者插入导管并从男性末端排出尿液。

要求患者进行自我导尿的想法似乎令人讨厌,但实际上’并没有那么糟糕,尤其是当一个人保留住并且尝试了书中的每一个技巧来排尿时。这种方法非常适合在事后没有事先保留的情况下。或者,临床医生可以插入“in-out”导管,但小管腔直径意味着整个膀胱需要一段时间才能排出。因此,插入并让患者保持住直到引流停止。

血尿–是要灌溉还是不要灌溉……
现在,这是我看到的很多东西。我发现拥有一个好朋友很方便’是一名泌尿科医师,可以快速将患者送入诊所,但没有’在ED车间里写了很多有关如何处理日常事务的文章。

It’s now called 可见和不可见血尿。这个博客的内容非常丰富:从Blush酒到Rose到Burgundy彩色尿液都可见血尿。

该方法相当明智:如果患者出现可见的血尿,则临床医生需要检查患者’凝血筛查和FBC。请注意,如果患者使用直接口服抗凝剂(DOAC),则他们可以进行正常的凝血筛查,并且可以完全抗凝。我已经在其他Twitter博客上写过这方面的内容:除非患者患有机械性心脏瓣膜,否则我会逆转抗凝剂并承认,只是因为逆转剂不会’t ‘truly’ reverse –他们可以帮助您度过抗凝剂的终末半衰期’这很可能会形成血凝块。

病人提出 可见血尿,能够在正常生命状态下仍能通过尿液的患者可以回家;鼓励口服液并开始使用针对尿液的抗生素,并请泌尿科进行随访– it’通常是会引发血尿的UTI,但患者可能仍具有泌尿道病理学,例如肿瘤,需要进一步检查,例如USS和膀胱镜检查。

如果你 have the skills, a PoCUS scan of the bladder will help 统治 膀胱血肿或任何膀胱病理(我发现了很多,’如果膀胱已满则很简单)。如果患者患有膀胱血肿, it’并非立即需要使用冲洗导管; TURP后的很多病例都有血尿和膀胱血肿,临床上并不’不会被检测到(类似于TKR后立即出现的48小时内膝部DVT下方的非症状性TKR后)。仅建议患者如果突然无法通过尿液,则需要返回急诊室/泌尿外科。

如果患者有可见血尿病史 其次是 AUR,他们需要 三向冲洗导管。这些情况下,我倾向于使Instillagel加倍,因为导管大得多,因此需要入院。一旦三通导管插入,然后用50ml膀胱注射器进行膀胱冲洗以去除大块血块。 如果仍然存在血块,则血尿也将保留。

一旦吸出血块,冲洗将停止在膀胱中形成血块,直到止血为止。如果患者进行了12个小时的冲洗却没有最初的冲洗和凝块抽吸(我不知道!),泌尿科医生会不喜欢它,因为血尿会继续,并且患者可能需要手术治疗已经形成的固体凝块‘tickled’通过冲洗但不能用注射器将其取出。

钝性创伤可见血尿的患者:
我还将提及导致 可见血肿一个,例如踢足球并向侧面踢。
这是很常见的,并且通常会减弱,从红酒变色到在短时间内使用大量口腔液使脸红/变红。我将安排正式的USS和泌尿科随访,以防万一血尿减少和USS正常,患者可以取消。

话虽这么说,但肾脏创伤指南规定要进行CT对比检查-我们认为血流动力学正常的肾USS正常的患者会被过度杀伤。

绕过导管

  • 通常情况下,内腔会被沉积物阻塞或内腔太小。气球未完全充气,或者导管末端在小腿下方过低,导致负压。
  • 如果因导管阻塞而导致旁路,则在PoCUS上会看到一个大膀胱。
  • 如果旁路是由气球部分充气引起的,那么气球体积将小于10毫升,您将赢得’在PoCUS上看不到漂亮的圆形气球图像。
  • 如果因导管在小腿下侧安装得太低而导致旁路,则可以通过在小腿上侧安装更高的管道或简单地安装一个翻转阀来缓解这种情况。袋子是否低于患者水平’膀胱? (如果袋与膀胱的距离超过30cm,则负压会增加,这可能会增加阻塞或旁路的风险–负压会将膀胱上皮组织吸入尖端,从而阻塞引流管腔– RCN导管护理文件,精彩阅读)。因此冲洗旁路导管不太可能有帮助!

导管堵塞
这是一个 精彩的YouTube视频 在阻塞的导管上。有时候你可以’t双赢,患者会经常性地阻塞导管。如果可能,我选择更换,而不是仅仅因为生物膜,结石碎片,膀胱假性息肉或对膀胱壁的撞击而迅速复发或只是漂浮在膀胱中并随后阻塞导管,而不是冲洗,所以冲洗导管和膀胱,排干然后更换。 (如果LTC中的复发性阻塞,那么值得进行泌尿科检查以进行膀胱镜检查以排除膀胱结石。)

患者具有多个早期变化的情况可能会受益于新型导管,而不是Foley导管(80岁的高科技),而是 水槽导管河参见上图,然后单击链接以查看尖端没有这种新型导管的评论。’t从气球中伸出。还有一个叫做EZ导管的东西,但是看起来像’在仅开发阶段。

作者指出,在这个阶段,Flume导管不能’没有CE标志,但制造商希望到2021年拥有CE标志。

您可能会问是否应该冲洗堵塞的导管。冲洗通常是无害的,导管可能仅被少量钙化阻塞。在更换导管之前肯定值得尝试。如果冲洗失败,则需要更换导管,并且如果导管定期阻塞门诊泌尿科,则转诊将很有用。

抗生素和新导管以及导管更换(!!!)
好吧,坦率地抛硬币!证据波动但微弱– most guidance 反对. NICE准则 建议抗生素>2次尝试,导管插入后的坦率血尿和UTI改变后的历史。
请遵循当地的指导,并真正质疑80mg庆大霉素的大剂量以任何方式,形状或形式都有用。

进一步阅读
尿retention留 参考 模组
问卷
血尿 模组
SAQ



2条留言

  1. 威尔·阿卜杜勒格瓦德(Wael Abdelgawwad) 说:

    谢谢

  2. 费萨尔·雷曼(Faisal Rehman) 说:

    优秀文章

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