2019年6月播客

作者: 安迪·尼尔/ 代码: CMP2,HAP16,HMP3,U2 / 发布时间: 01/06/2019

每个人都需要OOHCA血管造影吗?

–没有ST段抬高的心脏骤停后的冠状动脉造影

作者

– Lemkes, NEJM 2019

背景

–冠状动脉疾病是OOHCA的最常见原因。当有’如果在ROSC之后有清晰的STEMI,那么您的机会就很高’会在血管处发现冠状动脉闭塞。但是我们知道心电图不是’特别敏感,并且有很多ROSC术后冠状动脉闭塞的患者具有非特异性心电图
–先前的观察数据表明,鉴于高患病率,所有ROSC术后患者均应进行血管造影,这可能与更好的预后相关

方法

–仅包括OOHCA,令人震惊的节奏和ROSC后无意识
–荷兰的多中心RCT
–如果心电图上的STEMI或“明显的非冠状动脉病因” which isn’定义,并可能对各种伪造开放
–在2小时内随机分为血管“delayed”到什么时候神经恢复
–90天生存率是主要结局指标,其中很多是通过电话进行的
–绝对降低了12%的死亡率(这似乎是最优的)

结果

– 550 patients
–两组均发现很多冠状动脉疾病(65%),但“unstable” (>两组中约有70%的狭窄)病变约占15%。
–最终不到三分之一的人在直接组中获得了PCI,在延迟组中获得了四分之一
–延迟组中有三分之一的患者从未得到过血管造影,这可能是因为他们从未在神经系统上康复过。
– 延迟 angios were done at day 4-5
–两组的90天生存率约为65%

思想

–在这个令人惊讶的OOHCA患者群体中,’如果他们的心电图没有,您何时做他们的血管似乎无关紧要’t show a STEMI

–但是,他们为这项试验提供了动力,希望在比他们实际招募的病重得多的人群中获得巨大差异,因此我不’认为该审判无论如何都是确定的

–仍有许多非STEMI心脏骤停患者可能会从早期血管造影中受益。选择这些可能包括改善我们的心电图读数或PoCUS结果,或将更多风险因素纳入该决策,而不是简单地使用STEMI / No STEMI的钝工具。

进一步阅读

  1. 复活室
  2. 反叛EM 
  3. EMCRIT

没有ST段抬高的心脏骤停后的冠状动脉造影

作者:

安迪·尼尔
彼得·约翰斯

Johns博士是渥太华大学急诊医学系助理教授,也是眩晕迷。他以出色的教育素养而闻名 YouTube在眩晕上的视频.

我们的三个主要诊断’在ED中寻找
1)中风 –认真的,有点普遍
2)BPPV–非常普遍,不严重,但通常可以用Epley治疗
3)前庭神经炎–通常误认为中风或BPPV

约翰博士方法的第一步是通过历史和检查筛查中风。

运动引起的所有眩晕都会加重,但即使在休息时也要持续性眩晕,应考虑中风和前庭神经炎。无法行走的患者应使您担心中风。人们可能会因BPPV或神经炎而不稳定,但仍然应该能够行走。严重的头痛和颈部疼痛可能表示中风或解剖,也是一个危险信号。常用的“deadly Ds”也可以查询
– Dysarthria
– Dystaxia
– Diplopia
– Dysphagia

如果您的病史与BPPV相符(短暂的间歇性剧烈发作和正常的神经检查),则可以使用dix-hallpike作为金标准验证性测试。

如果有人持续出现症状,请不要’t do a dix hallpike.

以下有很多精彩的视频可以帮助您了解操作技巧

影片:

三巨头
水平运河BPPV
迪克斯·哈尔派克
艾普利

作者:

– Dave McCreary
– 安迪·尼尔

临床问题:

您可以在呼吸暂停期间用RSI包扎患者吗?

论文标题:

重症成人气管插管时的袋状通气

PMID [30779528]

日记和年份:

NEJM。 2019年2月。

主要作者:

乔纳森·凯西

背景:

  • 人类有一种氧气习惯,尤其是患病的人类
  • 40%的ICU插管并发低氧血症
  • 在传统的RSI期间,我们给患者进行呼吸暂停,患病的人可能不会对此感到欣赏
  • 担心需要帮助BVM进行通气,这可能是因为>胃食管括约肌,将气体吹入胃中并增加吸入风险
    但是吗?

学习规划:

  • 在美国的七个ICU中进行的多中心,平行组,无盲,随机试验

研究的患者:

  • 在ICU中插管患者
  • 排除在外:
  • 急需ETT的患者无法进行随机分组
  • 主治医生确定呼吸暂停(低氧血症或严重酸血症)或禁忌症(持续呕吐,呕血,咯血)期间需要通气的患者。
    介入:
  • 从诱导到喉镜检查的时间间隔内进行袋式通风
  • 10次​​/分钟
  • 达到胸部上升所需的最小体积

比较:

  • 标准RSI–诱导和喉镜检查之间不得通风。除:
  • 第一次尝试失败后
  • 治疗低氧血症(星期六)<90%)
  • ny点治疗的临床医生认为有必要

结果:

  • 原发性:诱导性喉镜检查期间氧气饱和度最低
  • 继发性:严重低氧血症(星期六)的发生率<80%)
  • 安全性结果:抽吸的临床表现– O2 sats, FiO2 &插管后最初24小时内的PEEP在6-24小时之间的最差值为主要安全结果。
  • 其他:操作员报告口咽或胃误吸&在48小时内显示CxR出现新的不透明性

结果摘要:

  • 招募了401名患者–199 BVM与202标准
  • 中位数60岁
  • 50%败血症或败血性休克
  •  60%的充血性呼吸衰竭可作为ETT的指征
  • 不通气组中77%的人呼吸暂停
  • BVM组中更多的人将BVM作为预加氧方法(39.7对10.9%)

 

  • 原发性:呼吸暂停期间记录的最低坐姿
  • BVM组:中位数为96%[IQR 87-99]
  • 标准组:中位数饱和度为93%[IQR 81-99%]
  • 最低饱和度差异:4.7%[95%CI 2.5-6.8%]
  • 初始坐姿较低的患者差异更大

 

  • 次要:严重低氧血症的发生率
  • BVM组:21例(10.9%)
  • 标准组:45位患者(22.8%)
  • 相对收入0.48 [95%CI 0.3-0.77]
  • NNT 9预防1次严重低氧血症的发生

附加功能:

  • BVM组中坐着的患者较少<90%(29.5 vs 40.1%; RR 0.74; 95%CI 0.56-0.97)
  • BVM组中坐着的患者较少<70%(4.1%vs 10.2%; RR 0.41; 95%CI 0.18-0.90)
  • BVM组中饱和度下降幅度为1%[IQR 0-7],而标准组为5%[IQR 0-14]
  • 吸入风险:
  • 操作员报告– no difference
  • 48小时内CxR出现新的不透明度– no difference
  • 氧气饱和度/ PEEP / FiO2要求6-24小时– no difference

作者结论:

在进行气管插管的危重成年人中,接受袋罩通气的患者比不通气的患者具有更高的氧饱和度和严重的低氧血症发生率。

临床底线:

我认为这绝对可以支持以下观点:如果您的临床意见是需要通气并且患者的误吸风险不高,那么请继续……使用一种非常好的两人技术,并尽量减少胸部抬高的体积。

这是一项ICU试验,因此患者与我们在急诊室中需要RSI的患者有所不同。与ED患者相比,ICU患者被禁食的可能性要高得多,并且该研究没有报告其参与者的NBM状况。他们在被排除的患者中提到(您必须适当地出神并下载补充资料才能看到它),有3名患者被禁忌,因为他们的“肚子饱”。与此相反,我建议我们计划进行RSI的大多数败血症,低氧性呼吸衰竭患者不太可能在呼叫救护车之前就吃了巨无霸薯条。

有趣的是,我认为我在任何地方都看不到环压…实际上是在增刊中提到的– as “rarely”在任何参与中心使用。真好

其他#FOAMed资源/参考:

  1. 圣埃姆林日记俱乐部 这篇报告
  2. 我们的老朋友西蒙·莱恩&ResusRoom的Rob Fenwick在他们的论文上做了报道 2019年3月播客
  3. 只是为了改变,乔什·法卡斯(Josh Farkas) @Pulmcrit 有个 很棒的总结 在他的博客上

重症成人气管插管时的袋状通气

在爱尔兰急诊医学协会年度会议的超声波研讨会之后,在都柏林的一家酒店招待会中,大约有15位严重的PoCUS极客记录了这一情况。

我们的好友将在以下时间发布涵盖多篇论文的较长录音: 超音波GEL播客。 

讨论的论文是这一篇

您可以在下面的ESP块中找到更多详细信息
www.youtube.com
www.asra.com

2条留言

  1. Kaushik Lahiri博士 说:

    非常有用和有用

  2. Yusuf Dala Gali博士 说:

    优秀的!!

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