2017年七月

作者: 安迪·尼尔/ 代码: CAP13,CAP19,CAP20,CAP25,CAP32,CAP6,CC21,CC23,CC4,CC5,HAP13,HAP19,HAP23,HAP5,HAP6,HMP4 / 发布时间: 2017/01/07

作者:

  • 澳大利亚新兴市场培训生Dave McCreary。
  • 爱尔兰EM培训生Andy Neill

鸣叫: “决策规则是否比医师格式塔更好?”

代码:CC21,CC4,CC5

临床问题:

  • 临床决策工具会增加我们的临床印象吗?

论文标题:

日志

  • 急诊医学志,2017

作者

  • 施里格

背景

  • 有很多临床决策工具可以帮助我们出于各种原因对湖北福彩30选5走势图进行危险分层,从脚踝X射线检查到评估急性MI的风险都可以。大多数人似乎都具有一定程度的准确性,但是很难知道他们如何抵制像问一个有经验的临床医生这样的基本问题“您认为这个病人患有X病的可能性是什么?”

研究类型

  • 作者查看了EM的20年历史,寻找任何有关临床决策工具的文章
  • 他们纳入的研究比较了该工具与非结构化临床格式塔

结果

  • 170篇文章探讨决策辅助工具,其中41篇文章探讨特定工具。 171名中的21名与医生的判断进行了比较
  • 与医生的判断相比
    • 三分之一表明医师的判断更好
    • 40%的人表示他们相似
    • 只有10%的临床决策工具明显胜过医师的判断

底线

  • 标题说明了一切’呼吁将医师的判断纳入研究范围,而不是放弃决策工具。

进一步阅读

  • EM Lit of Note提醒我这一点,但我无法’在网站上找不到评论…

作者:

  • 罗伯特·劳埃德(Robert Lloyd),CT2,英格兰
  • 爱尔兰EM培训生Andy Neill

鸣叫: 什么’是改善您作为急诊医师的表现的最佳方法

代码: CC23

Robert Lloyd目前是英格兰的CT2 EM培训生。我们谈到了最近这本书中的一些学习要点 安德斯·爱立信和罗伯特·普尔

最近出版 愤怒播客 涵盖了许多类似的想法,但没有专门针对故意的实践进行参考。这是3个家伙在2小时45分钟内谈论他们如何看待卓越,训练,软弱和改进。值得一听

作者:

  • 伦敦EM顾问Sam 的nabadu
  • 爱尔兰EM培训生Andy Neill

萨姆(Sam)是在伦敦工作的资深专家和成年人,这是2016年伦敦CPD会议采访的一部分

作者:

  • EM顾问Rosa McNamara
  • 爱尔兰EM培训生Andy Neill

鸣叫: “请别再说崩溃查询原因...”

代码: HAP13,CAP13,CAP32,HAP5

罗莎·麦克纳马拉(Rosa Mcnamara)是在爱尔兰和英国接受培训的急诊医师,对急诊部中的老年人的护理特别感兴趣。

进一步阅读/收听:

作者:

  • 爱丁堡新兴市场顾问Craig Davison

鸣叫: “谁给予血吸虫细胞?”

代码: CAP19

介绍:

可以是非特异性的并且模仿败血症。在您的脑海中拥有它很重要,特别是如果有的话’历史上还有其他增加风险的因素– Hb / RBC异常,心脏瓣膜,新药,热带病。

疲劳,心动过速,面色苍白和呼吸急促提示贫血。

新发黄疸,尿色暗,发烧,腹痛,背痛的关联应引起警钟并暗示更严重的血管内溶血。

检查可能显示血管外溶血性肝脾肿大。淋巴结肿大可能提示淋巴增生。小儿科或瘀伤可能反映了潜在的血小板减少症或微血管性溶血性贫血(MAHA)。

该播客的重点是我们如何开展和了解急诊科中疑似溶血性贫血的调查。

他们在溶血吗?

血红蛋白 诊断价值是结果的最重要预测指标,与死亡风险和多种药物治疗需求相关[1]

通常,在血管内溶血中红细胞破坏率要高得多。血管外溶血中的RBC破坏要少10倍。[2]

胆红素: 如果实验室认为体外溶血,则有时会保留结果。您可以致电并与实验室聊天,以了解基本结果,而现场护理气体机器通常仍可为您提供阅读信息。

循环胆红素的85%来自网状内皮系统中的Hb分解。其他来源包括骨髓中无效的红细胞产生。因此,尽管两者均升高,但它更是额外的标志,而不是血管内溶血。显然,未结合的胆红素会被肝脏清除,因此由于肝清除率受损,血红蛋白水平会上升。

网织红细胞: 是RBS​​的无核前体。它们的MCV高,通常占外围RBC的1%。骨髓活动的标志物通常在溶血过程中增加,但也有其他生理和病理状况。

在伴有骨髓受累,铁和维生素缺乏症,感染或针对骨髓前体的自身免疫反应的情况下,代偿性网状细胞增多症可能不足或不存在。

在自身免疫性溶血性贫血中,39%的儿童[3]和20%的成人[4],[5]’没有看到网织红细胞的增加。这很不好,代表了很高的输血需求和较差的结果。

肝珠蛋白 是在肝脏中产生的糖蛋白。清除游离的血清循环血红蛋白,对肾脏不利。在溶血中,明显的游离血红蛋白与触珠蛋白结合,整个复合物被降解,因此触珠蛋白被耗尽。理论上,血管内溶血的标志物在与血管外溶血有关的情况下也会减少,因为实际上一些RBS逃逸了肝脏或脾脏并在循环中被破坏。[6]

我们还发现肝炎和营养不良导致触珠蛋白减少。吸烟者和肾病综合症的炎症水平都与炎性疾病有关。

乳酸脱氢酶 是一种酶,可催化乳酸转化为丙酮酸,位于细胞质中并分布在各种器官(例如心脏,肌肉,肝脏和大脑)中。当细胞流动增加时,LDH升高。存在5种同工酶。特别地,LDH-1和LDH-2同工酶在RBC中表达。

在血管外略微升高,但在血管内溶血的正常上限的4-5倍。 AIHA中似乎与临床严重程度相关。

尽管存在于全身,但还是非常不确定的。任何具有细胞坏死和细胞更新的情况都可能导致LDH升高:心肌梗塞,心力衰竭,各种病因性肝炎,过度的肌肉努力以及实体和血液肿瘤

血膜:

血细胞 是由潜在的微血管性溶血性贫血(MAHA)引起的RBC碎片化。

由于血管内的障碍,例如纤维蛋白凝块,机械人工心脏瓣膜或任何其他血管内装置,血红细胞源自RBC的机械破碎。在健康个体中,正常血细胞计数低于0.5%。

MAHA是由一组类似的情况引起的,例如:DIC,TTP,HUS,HELLP

血栓性血小板减少性紫癜(TTP)的典型计数高于1%,常见范围为3-10%,而数值在0.5%和1%之间则提示弥散性血管内凝血(DIC)。

球细胞
当温暖的自身抗体附着在红细胞表面抗原上时,这些涂有IgG的红细胞会被脾的巨噬细胞部分摄取,剩下微球细胞,这是AIHA的特征性细胞。这些与正常红细胞相比变形能力降低的球细胞被困在脾窦内,并从循环中移出。

直接抗球蛋白测试(DAT)也称为直接库姆’测试表明红细胞表面存在抗体或补体,是自身免疫性溶血的标志。湖北福彩30选5走势图’的红细胞与抗人IgG或C3的兔或小鼠抗体混合。病人的凝集’通过抗IgG或抗C3血清的抗体或补体包被的红细胞构成阳性测试。用抗IgG血清凝集的红细胞反映出温暖的AIHA,而抗C3 DAT阳性则发生在寒冷的AIHA中。

自身免疫溶血

分为热凝集或冷凝集。根据亚型的不同,可能是慢性的,急性的和严重的。

血液学管理,主要围绕免疫抑制和支持治疗。

尽管大多数自​​身免疫性溶血病例是特发性的,但应始终寻找其他潜在原因。淋巴增生性疾病(例如慢性淋巴细胞性白血病,非霍奇金病’淋巴瘤)可能会产生温暖或寒冷的自身抗体。

处方药可以诱导两种抗体的产生。

温暖的AIHA也与自身免疫性疾病(例如SLE)有关

感染,特别是传染性单核细胞增多症和肺炎支原体感染后可能会发生感冒AIHA。

人类免疫缺陷病毒感染可诱导冷热AIHA。

资源:

W. Barcellini和B. Fattizzo,“溶​​血标记物在溶血性贫血的鉴别诊断和管理中的临床应用”,疾病标记,第一卷。 2015,物品ID 635670,7页,2015. doi:10.1155 / 2015/635670 (开放访问)

Dhaliwal G,Cornett PA,Tierney LM。,Jr溶血性贫血。我是家庭医生。 2004; 69:2599–606。 (开放访问)

加州大学旧金山分校内科学科首席住院医师博客
EM文档

参考文献:
[1] W. Barcellini,B。Fattizzo和A.Zaninoni等人,“临床异质性和原发性自身免疫性溶血性贫血的预后指标:一项针对308例湖北福彩30选5走势图的GIMEMA研究”,《血液》第一卷。 124号19,第2930–2936页,2014年。

[2] L. D. Petz和G. Garratty,免疫溶血性贫血,丘吉尔·利文斯通,费城,宾夕法尼亚州,美国,第二版,2004年

[3] N. Aladjidi,G。Leverger,T。Leblanc等人,“对儿童自身免疫性溶血性贫血的新见解:法国对265名儿童的国家观察研究,” Haematologica,第1卷。 96号5,第655-663页,2011年。

[4] W. Barcellini,B。Fattizzo和A.Zaninoni等人,“原发性自身免疫性溶血性贫血的临床异质性和预后的预测因素:一项针对308例湖北福彩30选5走势图的GIMEMA研究”,《血液》第一卷。 124号19,第2930–2936页,2014年。

[5] J. L. Liesveld,J。M. Rowe和M. A. Lichtman,“自身免疫性溶血性贫血中促红细胞生成反应的变异性:109例病例分析”,《血液》第一卷。 69号3,第820-826页,1987年。

[6] G. F.Körmöczi,M。D.Säemann,C。Buchta等人,“临床因素对溶血标记触珠蛋白的影响”,《欧洲临床研究杂志》,第1卷。 36号3,第202–209页,2006年。

作者:

  • 布里斯托尔的EM顾问Becky Maxwell。
  • 谢菲尔德EM顾问Chris Connolly

鸣叫: “我们应该如何再次使用这种氧气呢?”

代码: CAP6,HAP6,

本月,我们将目光投向了最近发布的BTS氧气指南 Driscoll博士及其同事。这是一部100页的史诗。我们’我拔出了我们感兴趣的部分,并引起了思考。

一如既往’不能替代阅读和消化指南,但我们希望这会有所帮助!

就像医学中的所有事物一样,我们认为’了解自己的常态很重要。

该指南引用了Crappo等人1999年的论文,他们研究了健康的海员志愿者。 18-24岁的人的平均pO2为13.4>64 pO211.89(9.02-14.76)(1)

关于睡眠的研究也引起了我们的兴趣,该指南在这里也很棒。一个健康的睡眠者队列的平均饱和度范围为84-96%,而年轻的睡眠者则在整个晚上的10%内达到饱和度<94%。令人着迷的东西,下次您要对“睡着了”的人检查“卫星”时,肯定会想一想。

那么低氧血症和低氧血症有什么区别?

缺氧是供氧的地方 ’碰到组织室’的氧气需求量。这可以是

  • 低氧血症性缺氧:血液中的氧气含量低,示例包括海拔高度,V / Q不匹配,从右向左分流,肺泡通气不足和扩散障碍。这有可能随着氧气的输送而变得更好。
  • 组织毒性缺氧:细胞可以在这里’不要使用氧气’被输送到组织。氰化物中毒就是一个很好的例子。
  • 贫血性缺氧:真正低的血红蛋白会降低氧气的吸收能力,从而降低氧气向组织的输送。

参考文献:

  1. Crapo RO,Jensen RL,Hegewald M等。海平面和海拔1400米的动脉血气参考值。 Am J呼吸急救医学1999; 160(Pt 1):1525–31。
  2. 指导方针

作者:

  • 澳大利亚新兴市场培训生Dave McCreary。
  • 爱尔兰EM培训生Andy Neill

鸣叫: “我们需要在SVT中进行哪些测试?”

代码: CC21,CAP25,HAP23

临床问题:

  • 我们是否在急诊部调查了阵发性SVT?

论文标题:

日志

  • 澳大利亚急诊医学2017

作者

  • 艾迪思·阿肖克(Aadith Ashok)

背景

  • SVT是常见的ED演示
  • 关于急诊部对这些湖北福彩30选5走势图进行调查的基于证据的指导有限。
  • 因此,许多临床医生不愿接受急性冠状动脉综合症检查中通常期望的检查。

研究类型

  • 回顾性观察研究

耐心

  • 成人ED湖北福彩30选5走势图出院诊断‘阵发性室上性心动过速’
  • 他们排除了其他任何心律不齐的湖北福彩30选5走势图

什么 they looked at:

  • 主要结果是这些湖北福彩30选5走势图进行的实验室检查和放射学检查的性质
  • 次要结果是正常调查的比例以及调查对湖北福彩30选5走势图管理的影响

结果

  • 633位湖北福彩30选5走势图
  • 调查:
    • >80% had FBC and U&Es measured
    • 大约一半的人测量了钙,镁和肌钙蛋白
    • 18%的TFT被测
    • ⅓有CxR
  • 调查结果:
    • >80% were normal
    • 只有钾和镁改变了ED管理(代替了低水平的局限性)
    • ⅕CxR报告异常–无因SVT造成的事故,无进一步管理的事故
  • 肌钙蛋白:
    • 如果湖北福彩30选5走势图报告相关症状,则更有可能接受测试
    • 如果湖北福彩30选5走势图报告相关症状,则更可能是正常的
  • 最终总共诊断出AMI的7名湖北福彩30选5走势图
    • 都有危险因素
    • 4知道IHD
    • 3例正常,1例轻度升高,3例中度肌钙蛋白升高

底线

  • 阵发性SVT过度检查
  • 绝大部分是真正的良性疾病,而在急诊室中只需要心电图
  • 调查现场’变更管理
  • 甚至那些(钾,镁)的证据也很少–他们对临床医生的治疗可能比对湖北福彩30选5走势图的治疗更多
  • 肌钙蛋白的作用尚不清楚,但’从这项研究中看起来特别有帮助。
  • 进一步的调查可能应该基于临床判断/怀疑,而不是采用tests弹枪进行测试。

进一步阅读:

作者:

  • 布里斯托尔EM顾问Simon Laing

鸣叫: “珍珠用于急性肢体缺血

代码: HAP 19,第20章

急性肢体缺血是必须提速的表现。它具有较高的发病率和死亡率,但对治疗有反应,特别是如果提早服用。

本月,我们浏览了以下网站上的Refernece部分: 急性肢体缺血,着重介绍和Rutherford评分系统。

作者:

  • 澳大利亚新兴市场培训生Dave McCreary。
  • 爱尔兰EM培训生Andy Neill

鸣叫: 亚大规模PE的溶栓治疗可改善长期发病率吗

代码: CC21 HMP4

临床问题:

  • 亚大规模PE的溶栓治疗是否可以改善长期发病率?

论文标题:

日志

  • 美国心脏病学院学报,2017

作者

  • 康斯坦丁尼德斯

背景

  • 微小的PE可能仅需要抗凝作用,大量,震惊的PE可能会从裂解中受益。中间如何处理尚不清楚
  • 最初的PEITHO研究试图观察这些人(有点病,但不是大量的PE),却没有发现溶血作用的明显益处,这是2年的长期随访数据

耐心

  • PE在回声/ CT中伴有RV功能障碍征象和肌钙蛋白坏死征象

什么 they did

  • 原始三重奏我把它们随机分配给溶菌剂或常规护理
  • 该试验研究了较长期的结局,例如以后的回声发现或湖北福彩30选5走势图报告的症状甚至严重的CTEPH的发展。

结果

  • 三年左右无差异
  • 值得注意的是,有20%的人死亡(原始试验在30天时为2-3%–这对于长期跟进非常重要。)

底线

  • 除了不能挽救大多数次大型PE的生命外,裂解法似乎并不能改善长期结果。
  • 话虽这么说,亚大规模PE的定义实际上是基于血压,而血压却是PE的血流动力学的完全任意且有些天真的观点,包括广泛的病理学。

进一步阅读

1条评论

  1. 巴布 说:

    溶血性贫血的好总结

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