2019年二月

作者: 安迪·尼尔/ 代码: CAP16,CC20,CC6,CMP3,HMP3,PAP9 / 发布时间: 01/02/2019

作者:

安迪·尼尔
戴夫·麦克雷里(Dave McCreary)

临床问题

–TXA能有效治疗咯血吗?

标题

–吸入氨甲环酸治疗咯血的随机对照试验
PMID [30321510](//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30321510)
DOI: [10.1016/j.chest.2018.09.026](//doi.org/10.1016/j.chest.2018.09.026)

作者:

– Wand, 2018, Chest

背景:

–就像氟化物一样,现在在大多数急诊部门中,TXA也已添加到自来水中,并逐渐从氯胺酮中夺取桂冠,成为您最想在荒岛上拥有的药物。现在,我们将其用于鼻出血,漱口后用于口腔粘膜出血,并且已将其用于大量上消化道出血。我曾经听说过将它雾化用于溶血,这很有意义,但是现在我们开始进行试验

方法:

–在就诊的头24小时内,以色列呼吸科的患者。所以不是ED患者。
–排除了大规模的咯血和抗凝治疗,这很可惜,因为我’我对这个小组真的很感兴趣
–两个主要结果(不!!!!)在5天内完全解决并且排出的血液量大
–在他们假设90 v 55%分辨率的情况下,显然没有任何依据的荒谬的样本量估计。这恰好接近他们的发现,这让我有些疑惑,他们追溯了样本量。
–功率为60,但停在47,因为它是如此的压倒性的很棒(当数字如此之小时,刚刚完成了该死的审判,这似乎又很愚蠢)

结果

–47例〜35%恶性肿瘤,多数患有肺部疾病
–他们说一半人有抗凝或抗血小板作用,这有点奇怪,因为他们说抗凝作用是排除在外的(从技术上讲,它们是DOAC,因为从技术上讲,它们被排除在外)>2)
–TXA中的96%分辨率与安慰剂中的50%
–如您所料,主要是患有COPD和恶性肿瘤的患者
–极少需要介入性支气管镜检查或血管栓塞

思想

–这不是一个很好的尝试,但是如果您需要低级别的数据,那就去做吧…
–很想看看是否简单地口服即可。它适用于重度女性,我们不’不必把它作为子宫托…

作者:

– 安迪·尼尔
– Andrew Tabner
– Graham Johnston

寻找即将推出的新EMJ播客

ED容量

该指南评论于2018年10月发布,不是专门针对ED的,而是我们每天都使用的指南!
它考察了16岁以上可能缺乏能力或将来可能缺乏能力的人们。

本指南的首要原则是,应当对从业人员进行培训,并对其进行有关精神卫生法的持续培训。

记得….

1)除非确定某人缺乏能力,否则必须假定他具有能力。
2)除非已采取所有可行的步骤来帮助他,否则不应将其视为无法做出决定
3)不应仅仅因为一个人做出了不明智的决定就将其视为无法做出决定

您必须记住,与可能缺乏能力的患者进行咨询并不涉及试图说服或强迫一个人做出特定的决定,而必须以非歧视的方式进行。

记录决策过程中提供给此人的信息。给该人一个机会来审查和评论所记录的内容并写下他们的观点

从业人员应意识到,对人的能力提出质疑会令他们感到困扰,特别是如果他们强烈不同意有理由怀疑他们的能力的话。这是在繁忙的ED中间将心怀不满的患者升级为生气,大喊大叫的患者的简便方法。灵敏!!

在做出最佳利益决策时,请探索是否有较少的限制性选择会满足个人需求’s needs

参考文献:

www.nice.org.uk
nhs.uk 为别人做决定
www.legislation.gov.uk
www.england.nhs.uk


s

– 戴夫·麦克雷里(Dave McCreary)
– 安迪·尼尔

临床问题:

成年氯胺酮镇静后,咪达唑仑或氟哌啶醇的预用药是否会降低恢复躁动?

论文标题:

咪达唑仑或氟哌啶醇的预防性用药预防正在用氯胺酮进行镇静的成年人的恢复性躁动:一项随机双盲临床试验
PMID: [30611640](//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30611640)
DOI: [10.1016/j.annemergmed.2018.11.016](//doi.org/10.1016/j.annemergmed.2018.11.016)

日记和年份:

急诊医学年鉴。 2018。

主要作者:

Narjes Akhlaghi

背景:

–通常,氯胺酮是急诊室特别是在儿童中用于程序镇静的常用药物
–有些人更不愿意在成人中使用它,这主要是因为成年人中恢复激动/出现反应的风险增加
–早在1973年,一项名为“氯胺酮的驯服”的研究就曾建议使用Benzos来减少这种情况。
–其他研究表明氟哌啶醇可能具有相同的益处

学习规划:

–随机,双盲,安慰剂对照,多组试验

研究的患者:

– Patients >18年需要在急诊室进行手术镇静
–排除研究药物禁忌症的患者

介入:

– Premedication with:
–静脉注射咪达唑仑0.05mg / kg或

– 5mg IV Haloperidol

–然后1mg / kg IV氯胺酮

–随机包装有三个注射器:
–咪达唑仑/安慰剂(蒸馏水)盲注射器
–盲氟哌啶醇/安慰剂注射器(蒸馏水)注射器
–非盲氯胺酮注射器

比较:

–安慰剂或替代研究药物
–然后1mg / kg IV氯胺酮

结果:

– Primary:
– Recovery agitation 上  [Richmond Agitation-Sedation Scale](//www.mdcalc.com/richmond-agitation-sedation-scale-rass) (RASS) at 5, 15 and 30 minutes post ketamine
– Maximum observed [Pittsburgh Agitation Scale](//www.cambridge.org/core/journals/international-psychogeriatrics/article/pittsburgh-agitation-scale/90FDE4277BD438D75A8D994CFE7B8CFB)score
–≥3种被认为具有破坏性的行为,因此对本研究具有临床重要性的阈值

– Secondary:
–临床医生满意度
– Questionnaire

– Recovery duration
–从使用第一个注射器到患者处于机敏状态并通过最少的刺激轻松唤醒的时间

结果摘要:

–185名患者入组(每组样本量计算至少为59,总计177)
–182完成随访和分析

–氯胺酮诱发躁动的发生率(匹兹堡评分>0):
– Control: 63.9%
–“在临床上很重要” = 26.2%

–咪达唑仑:25%(相对危险度降低60.9%)
– “具有临床重要性” = 5%

–氟哌啶醇:19.7%(相对危险度降低69.2%)
–“在临床上很重要” = 1%

–恢复时间中位数(分钟):
– Control: 18
– Midazolam: 35
–安慰剂与咪达唑仑:-17 [95%CI -24.95至-9.05]

– Haloperidol: 50
–安慰剂与氟哌啶醇:-32 [95%CI -38.81至-25.19]
–咪达唑仑vs氟哌啶醇:-15 [95%CI -23.01至-6.99]

–临床医生满意度无差异
–“严重激动”(PAS)>8):
– Control: 9.8%
–咪达唑仑和氟哌啶醇:0%

作者结论:

In adult patients undergoing procedural sedation in the ED, premedication of ketamine by either midazolam or haloperidol 重大ly reduces ketamine-induced recovery agitation while delaying recovery.

临床底线:

–正如作者所说,绝对有必要进行较大的,多中心的试验来真正评估这一点,但是与此同时,我个人已经在服用氯胺酮镇静剂时成人和儿童中都使用了咪达唑仑作为处方药,我认为这项研究鼓励继续进行这种做法。

–氟哌啶醇是一种有趣的替代品(也具有不错的止吐作用),但可能不值得花费更长的恢复时间。我个人认为,根据这项研究的结果,咪达唑仑是很好的中间立场。

–如果您正在镇静可能具有较高恢复性躁动风险的患者(例如有精神病史的患者)(尽管未纳入本研究),则可能要记住氟哌啶醇。

**其他#FOAMed资源/参考:**

– [Simon Carly](//twitter.com/@EMManchester) has a [St Emlyn’s journal club](//www.stemlynsblog.org/jc-should-we-premedicate-for-ketamine-sedation-st-emlyns/) if you’d like his take 上 the paper
– You can follow the author 上 twitter [@pooya_mehr](//twitter.com/pooya_mehr)

ED容量

该指南评论于2018年10月发布,不是专门针对ED的,而是我们每天都使用的指南!
它考察了16岁以上可能缺乏能力或将来可能缺乏能力的人们。

本指南的首要原则是,应当对从业人员进行培训,并对其进行有关精神卫生法的持续培训。

记得….

1)除非确定某人缺乏能力,否则必须假定他具有能力。
2)除非已采取所有可行的步骤来帮助他,否则不应将其视为无法做出决定
3)不应仅仅因为一个人做出了不明智的决定就将其视为无法做出决定

您必须记住,与可能缺乏能力的患者进行咨询并不涉及试图说服或强迫一个人做出特定的决定,而必须以非歧视的方式进行。

记录决策过程中提供给此人的信息。给该人一个机会来审查和评论所记录的内容并写下他们的观点

从业人员应意识到,对人的能力提出质疑会令他们感到困扰,特别是如果他们强烈不同意有理由怀疑他们的能力的话。这是在繁忙的ED中间将心怀不满的患者升级为生气,大喊大叫的患者的简便方法。灵敏!!

在做出最佳利益决策时,请探索是否有较少的限制性选择会满足个人需求’s needs

参考文献:

www.nice.org.uk
nhs.uk 为别人做决定
www.legislation.gov.uk
www.england.nhs.uk

作者:

安迪·尼尔
戴夫·麦克雷里(Dave McCreary)

临床问题

–您能安全地为分散注意力的患者清除c型脊柱吗?

标题:

–清除分散性损伤患者的颈椎:AAST多机构试验
PMID [30188422](//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30188422)
DOI: [10.1097/TA.0000000000002063](//doi.org/10.1097/TA.0000000000002063)

作者: 

–Khan 2018,Journal 外伤急性护理手术

背景:

– Since Jerry Hoffman’在NEXUS的原始研究中,我们拥有一些出色的临床决策工具可用于临床清除c脊柱。一直以来,人们一直很担心在手术室中清除C型脊柱。“distracted patient”。许多人不清楚什么是分散注意力的伤害。是股骨断裂还是手上的单纯裂伤?杰里·霍夫曼(Jerry Hoffman)一再表示,分散注意力的伤害是体面临床医生认为正在分散患者注意力的任何伤害–这始终是医生的主观决定。话虽这么说,但人们一直想出一份可能引起注意力分散的伤害的清单,无论临床检查说什么,您都需要为他们成像。我们大多数人都意识到’有点愚蠢,这篇论文是研究美国创伤外科医师对c脊柱进行研究的众多优秀研究之一。

方法

–美国的8个1级中心
–旨在看待分散注意力的患者
–他们对他们认为可以分散注意力的伤害有一个合理的清单,但它完全忽略了这样的想法,即这故意是主观的,因为人们在分散他们注意力方面会大不相同
–他们采用了标准化的临床评估算法(这主要归功于NEXUS和加拿大),但是’如果您要通过临床检查,绝对不会让脖子疼痛(这不是’真的有多少人练习)
– GCS >13和钝性创伤是唯一纳入标准(但您必须记住,他们接到了创伤激活电话,因此它们可能与我们看到的每位颈部疼痛患者有所不同)
–这项研究中的每个人都获得了CT!
–他们将分散注意力的伤员与没有CT的伤员作为金标准进行了比较,以了解他们是否可以安全地临床清除
–该方法存在各种各样的问题,因为分心是回顾性定义的,但临床检查是前瞻性的。如果您认为某人是否分心,则可能会对您解释临床检查的方式产生很大影响,但是该试验可以’t account for that.
– They also don’t define which CT findings are considered 重大 which is a big downfall for me as many C-spine injuries are not clinically 重大

结果

– 3000 pts
–70%的注意力分散
–CT造成的c脊柱损伤为7.5%(说实话这很高)
–临床检查错过了0.8%的受伤,无论他们是否分心,都没有差异。在临床漏诊的0.8%(25分)中,只有1例需要手术,而对c脊柱损伤的总体手术率为20%。这是一个很好的代理“significant”我能找到的C型脊椎受伤
–他们得出结论,即使分散注意力,临床检查也足够
–重要的是这里没有提到醉酒,所以要小心。如果他们’重新陶醉,然后这篇论文可以’帮助您从临床上清除它们。

思想

– It’s not a wonderful paper and the key diagnostic features were that sensitivity was poor but NPV was great (low sensitivity impacted by probably non 重大 c-spine fractures most likely but they don’t parse that out)
–无论哪种方式,看来您是否“distracted”还是不应该’影响临床清除率。

[布什2016 JAMA Surg]和[马丁2017 J创伤]有助于与此同时阅读,因为它们在那些临床问题略有不同的论文中包括了醉酒的人

–布什L,布鲁克希尔R,罗氏B,约翰逊A,科尔F,卡尔米·琼斯R等。通过计算机断层扫描单独评估钝性创伤陶醉患者的颈椎间隙。 JAMA Surg。 2016年6月15日;:1–7。

–Martin MJ,Bush LD,Inaba K,Byerly S,Schreiber M,Peck KA等。中毒患者的颈椎评估和清除率。创伤与急性护理外科杂志。 2017年12月; 83(6):1032-40。

1条评论

  1. 格里菲蒂 说:

    关于过敏反应的真正有趣的部分。关于过敏问题,我们已经开发了向地方当局推荐的途径“near miss”涉及餐厅,外卖店等的事件。我们热衷于与任何对此感兴趣的人分享– jamesgriffiths@nhs.net 如果有兴趣。谢谢

发表评论