EMTA 2018获奖者

作者: 夏洛特·肯尼迪/ 编辑: 戈文德·奥伊弗(Govind OIiver)/ 代码: C3AP2a,CAP1,CAP23,CAP33,CC20,CC23,CC9,HAP1,HAP19,HAP26,HAP29 / 发布时间: 2019/07/02

急诊医学的研究范围广泛且复杂,涵盖了广泛的主题,所有这些都有助于我们的整体知识库。实习生紧急研究网络(TERN)旨在强调人们参与研究的多种方式。在这个月’在“突破性证据”部分,我们介绍了在最近的急诊医学培训生中获奖者所做的工作’协会(EMTA)会议。我们希望这些内容能突出受训者正在开展的项目的范围和多样性,并激发人们考虑他们可以在自己的系内开展学术活动的不同方式。

‘值得深思的是:午餐后出现超急性腹痛’

格林菲尔德博士 等。 从伦敦皇家医院

该病例报告介绍了一名急诊科患者进食后突然发作并伴有晕厥的严重急性腹痛的病史。经检查,他的腹部呈弥漫性嫩小,右侧有防护装置。最初对他进行了血液检查,结果显示白细胞计数升高,血红细胞性贫血和乳酸含量高。胸部X光检查正常,他继续进行了CT扫描。这表明右肾中有大的血管平滑肌脂肪瘤,并伴有腹膜后出血。

血管肌脂瘤(AML)是一种由血管周围的上皮样细胞引起的肿瘤。它们由不同数量的脂肪,血管和平滑肌细胞组成。肾血管平滑肌脂肪瘤以前被认为是罕见的。然而,随着影像使用的增加,它们的识别变得越来越普遍。一项在健康成年人中进行超声筛查的日本研究报告说,该人群的发病率为0.1 – 0.2%,男女之比为2:1(1)。约有80%的病例为散发性疾病,其他20%与神经性皮肤疾病有关,其中最常见的是结节性硬化症(2)。肿瘤通常是良性的,通常是无症状的,现在有80%以上的病例是偶然发现的(2)。有症状的AML最常引起侧面疼痛,但也可能导致严重的血尿,明显的肿块或肾衰竭。腹膜后出血很少见,发生率不到15%(2),但可能很严重并导致休克。它在直径超过4mm的肿瘤中更为常见,破裂的风险与肿瘤的大小成正比(3)。处理取决于肿瘤的大小以及症状的存在与否。急性出血应通过紧急栓塞治疗(4)。对于较大,多发或有症状的病变,有多种选择,例如外科手术,栓塞或射频消融(4)。可以通过密切随访监测一些较小的病灶,但我们建议首先在急诊科发现的大多数病例需要与泌尿科进行讨论。

‘院前急诊医学暴露对急诊医学学员培训经验的影响’
L.Ramage博士 等。 来自伦敦Barts Health NHS Trust

作为其急诊医学(EM)的一部分,伦敦皇家医院提供了在院前护理中进行临床观察员粪便检查的机会,这遮盖了整个东北伦敦运作的内科医生响应组(PRU)。该海报的作者进行了回顾性问卷调查,以获取有关受训者对其培训内容的看法的信息。该问卷已发送给自2008年以来在伦敦皇家医院工作的所有受训者,包括定性和定量数据收集元素,随后使用李克特量表进行评估。

总共获得了28条回应。每个学员在PRU进行的轮班次数各不相同,其中19(68%)名学员最多进行4个轮班,而4(14%)名学员进行超过12个班次。总体上,答复是肯定的,有89%响应者说,他们很喜欢这种体验,并且93%的受访者表示,他们认为在医院工作期间进行PRU班次改善了整体培训体验。在一般培训方面,有78%的人认为轮班是对常规EM培训的补充,而89%的人认为应向所有EM学员提供院前培训机会。定性工作提出的主题包括:在替代培训经验的基础上,提高受训者的个人幸福感,增强对受训者的理解’当地社区,并强调接受社会历史的重要性。学员们还认为,由于对院前团队的技能和才干有了更好的了解,这些变化增强了他们的多学科团队的工作。我们希望以后能从作者那里看到更多信息,因为这听起来像是一个绝佳的机会,可以加强培训并为EM学员提供院前医学治疗。

急诊科疼痛评分’
来自威尔士梅瑟蒂德菲尔市查尔斯王子医院的Elwyn Jones

此质量改进项目的重点是急诊科(ED)的疼痛。皇家急诊医学学院(RCEM)最佳实践指南总结了对急诊科就诊患者的疼痛评估和治疗建议(5)。他们强调了识别和治疗疼痛的重要性,但是他们承认急诊室对疼痛的评估通常不是最佳的。他们建议评估应从分类开始,并建议使用0的量表–10个细分为轻度(1– 3), moderate (4 – 6) and severe (7 –10)痛苦。对于轻度和中度疼痛,他们建议应在到达后20分钟内进行口服镇痛,并在60分钟后重新评估疼痛。对于剧烈疼痛,他们建议在20分钟内给予直肠非甾体类抗炎药(NSAID)或静脉内鸦片类药物,并在30分钟后重新评估。

该项目本身研究了员工培训对分诊患者疼痛评分的评估和记录的影响。在最初的评估周期中,每天对前一次待诊患者的病历进行连续5天的检查,收集的信息包括完成的疼痛评分和是否已使用过镇痛药。干预之前,66位患者中有15位(23%)记录了疼痛评分,并且有45%的患者接受了镇痛。在提高了工作人员对疼痛评分的重要性的认识并为分诊室制作了海报之后,记录的具有疼痛评分的患者数量增加到了57位中的30位(53%),其中61%的患者接受了镇痛。尽管有所改善,但仍只有大约一半的患者在分诊时有疼痛评分记录。这是我们敦促人们在自己的部门中考虑的事情,以考虑是否耐心’参加急诊科时,应尽早接受最佳镇痛。

‘超声在跟腱部分撕裂的诊断中的价值’
来自东萨塞克斯郡东萨塞克斯郡医疗保健NHS信托基金的R. Navaratnam

作者对超声在成人患者跟腱部分撕裂的诊断中进行了系统评价。使用超声诊断部分和全部跟腱断裂是有争议的。美国国家卫生与医疗保健研究院(NICE)指出,跟腱病是一种临床诊断,怀疑有跟腱断裂的应转诊给骨科医师(6),而美国骨科医师学会此前曾表示,尚无确凿的证据支持使用任何特定的成像方式(7)。最新建议使用超声波,但要承认其使用背后的证据是有限的(8)。

为了进行系统的审查,作者使用关键词搜索了Pubmed,Embase和Medline,搜索结果仅限于以英语发布的结果以及从2000年开始的结果。通过搜索纳入研究的参考文献列表,寻求其他论文。通过搜索,总共总共找到203篇论文,其中32篇被完整阅读,其中4篇符合纳入标准。其中2项研究将超声与术中发现进行了比较,而2项研究将超声与被认为是金标准的磁共振成像(MRI)进行了比较(9)。

发现的所有研究规模都很小,参与者人数为18至88(10-13)。在Kayser的论文中 等。 (2005年)将超声与MRI进行了比较,超声检测到12例跟腱异常患者,其中之一被认为是部分破裂。但是,在MRI检查中,其中3名被认为患有肌腱炎的患者和1名被认为患有腱鞘炎的患者实际上有其跟腱的部分撕裂。在易卜拉欣的研究中 等。 (2013年),在14例MRI局部撕裂患者中,超声正确地识别了11例,并正确地识别了4例全层撕裂患者,超声诊断阿基里斯病理的敏感性和特异性分别为86.6%和77.4%。这些结果类似于将超声检查结果与术中检查进行比较的结果。在谢赫的研究中 等。 (2015年)对47例临床上可疑且经超声检查证实为肌腱断裂的患者进行了手术探查。超声可正确识别出跟腱的29处完全破裂和15处局部破裂; 3名被认为在超声下局部破裂的患者在手术时实际上已经完全破裂。在Margetic的类似研究中 等。 (2007年)超声正确地识别出78处跟腱完全破裂和2处部分破裂,但在手术干预时发现了8名被认为部分破裂的患者完全破裂。总的来说,系统评价的作者得出结论,尽管超声似乎很有用,但对于部分泪液的诊断还不够可靠。同样重要的是要认识到迄今为止进行的研究的局限性,其中大多数研究的样本量有限,并且常常缺乏对谁进行超声检查的解释,这一考虑可能会影响结果,尤其是在试图推广时结果进入急诊室设置。

‘返回急诊室’
来自约克郡和亨伯迪安妮尔的A.休斯博士

作者描述了她为休假后重返工作岗位的人们组织课程的过程。皇家学院学院已经为重返诊所的医生提供了指导,概述了医生及其雇主的职责(14)。该指南建议,任何缺勤时间超过3个月的人都可能对医生的知识和技能产生重大影响,并应促使他们重新开始执业检查,尽管该指南也承认,即使休假少于3个月的人在回国时可能还有其他需求,必要时应提供个性化支持。它也表明那些花费超过2年的人可能需要正式的再培训。该文档包含一些有用的清单,可用于计划重返工作,并提出使过渡到工作更容易的可行方法,从而使其成为那些请假后重返工作岗位的潜在有用指南。

作者组织的为期一天的课程旨在通过模拟,演示和讲习班提高回国学员对管理,领导,沟通和临床技能的信心,从而解决其中的一些问题。涵盖的主题包括成人,儿科和新生儿生命支持;创伤处理;安全镇静;轻伤和急诊医学方面的临床更新。在从她当地的校长那里获得对课程的支持后,英国卫生教育部申请并授予了一笔赠款。该课程收到了很好的反馈,并且现在已由教务长负责,每两年进行一次。我们认为这听起来像是一项极好的计划,并希望这能激发其他人考虑在其所在地区建立类似的计划。

利用离职面试确定急诊部2016年至2018年初中经历的变化′
E.Yinkore博士 等。来自考文垂大学医院和沃里克郡

作者介绍了他们的急诊部与外出培训的学员进行离职面试的经验,目的是尝试并逐步改善培训。在NHS之外的许多环境中,都使用离职面试来了解员工对组织的看法以及探究该人离职的原因。前提是离职的员工更有可能提供公开和诚实的反馈。然后可以将其用于推动变更。 NHS很少使用离开面试,但可能是提高学员在急诊室工作经验的宝贵工具。作者对2016年的21名初级医生和2018年的25名初级医生进行了半结构化访谈,并尝试通过过渡来改善原始访谈的反馈。访谈持续了10到15分钟,由同行进行,目的是鼓励诚实并打破潜在的等级障碍。使用主题方案分析来分析结果。

在过去的两年中,突出强调了在急诊科工作的积极方面是相似的,可能不会令我们大多数从事该专业的人感到惊讶。他们包括各种工作,从事重复工作,具有程序技能的能力以及该部门提供的高级支持。同样,报告的负面方面是我们大多数人也可能遇到并感到沮丧的方面:时间压力,轮换问题以及在我们对儿童和未成年人缺乏信心的领域工作。有趣的是,由于部门的实施,负面反馈确实在几年之间有所变化,显示出可能有用的资源退出面试。随着部门的微小变化,据称感觉已经接受了足够培训的学员人数从63%增加到76%,并且报告说他们更有可能参加急诊医学的学员人数从52%增加到60%。出站面试可能是改善初级医生培训经验的有用方法,我们希望将来有更多人采取这种主动行动。

参考文献

  1. 藤井Y,阿岛J,冈K,土坂A,竹原Y.通过腹部超声检查在健康成年人中发现的良性肾肿瘤。 Eur Urol。 1995; 27(2):124-7。
  2. Flum AS,Hamoui N,Said MA,Yang XJ,Casalino DD,McGuire BB等。肾血管平滑肌脂肪瘤的诊断和处理的最新进展。 J Urol。 2016; 195(4 Pt 1):834-46。
  3. Knipe H,阿米妮B. 肾血管平滑肌脂肪瘤 [互联网]。放疗; [引自2019年1月26日]。
  4. 托雷斯五世,裴瑜。 肾血管平滑肌脂肪瘤 [互联网]。最新,Wolters Kluwer; 2017 [引自2019年1月26日]。
  5. 皇家急诊医学院。急诊医学学院最佳实践指南。 成人疼痛的管理 [互联网]。皇家急诊医学院; 2014年[引自2019年1月26日]。
  6. 美国国立卫生保健研究院。 跟腱炎,NICE临床知识摘要[Internet]。 2016 [引自2019年1月27日]。
  7. 美国骨科医师学会。急性跟腱断裂的诊断和治疗。 指南和证据报告 [互联网]。美国骨科医师学会; 2009 [引自2019年1月27日]。
  8. Maughan K,Boggess B. 跟腱炎和肌腱断裂 [互联网]。最新。 2018 [引自2019年1月27日]。
  9. Gulati V.跟腱损伤的处理:当前的系统综述。世界J Orthop。 2015; 6(4):380。
  10. Kayser R,Mahlfeld K,Heyde CE。跟腱近端部分破裂:超声成像中的鉴别诊断问题。 Br J运动医学。 2005年11月; 39(11):838-42;讨论838-842。
  11. 易卜拉欣NMA,Elsaeed HH。跟腱损伤:超声和磁共振成像评估。埃及J Radiol Nucl医学。 2013年9月; 44(3):581-7。
  12. Sheikh H,AzzamW。超声检查能区分跟腱完全断裂还是部分断裂?超声操作相关性。 Tanta Med J.2015; 43(4):120。
  13. MargetićP,MiklićD,Rakić-ErsekV,Doko Z,Lubina ZI,BrkljacićB。跟腱断裂的超声检查和术中发现的比较。 Coll Antropol。 2007年3月; 31(1):279-84。
  14. 皇家医学院医学院。 回归实践准则 [互联网]。皇家医学院医学院; 2017 [引自2019年1月27日]。

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