急诊部的死亡问题

作者: 莎拉·爱德华兹(Sarah Edwards) / 编辑: 夏洛特·戴维斯 / 代码: CC13 / 发布时间: 2020年7月4日

非常感谢 丽莎·基洛

在急诊室工作可能使我们面临大量的死亡和死亡。从意想不到的心脏骤停或创伤患者,一直到终末期患者的预期死亡。因此,我认为作为急诊医学保健专业人员,我们不仅是复苏的专家,而且还是在急性环境中处理死亡的专家。

一个让我们开始的案例

It’一个典型的凌晨1点夜班,外面有10辆救护车,’很忙。另一个预警报通过:

82岁的多丽丝(Doris)
吊在床上,装在疗养院里。
多种合并症,包括晚期痴呆和多发性吸入性肺炎。
呼吸急促–优先致电Resus

观察结果是:血压为103/67,
空气中的氧饱和度为92%,
脉冲95,
温度为38.3 GCS 14/15。

多丽丝(Doris)到了,您便有了完整的历史并检查了她。您认为对患者进行检查后最有可能的诊断是 肺炎(编辑:也许是共生的,也许不是,它没有’无关紧要)。

这位女士很虚弱,临床上的虚弱评分 罗克伍德分类 8并有多种合并症。鉴于此,她极有可能死亡。开始为这位女士治疗后,您的考虑是什么?

死亡进入3

在考虑可能死亡的患者时,请牢记以下几点。

1.有3“types” of dying:

即将死亡

快死了

不确定的恢复/逐渐下降。

图片来自 Illness trajectories and 姑息的 care

在这3种类型的死亡中,因此,您需要3种类型的死亡对话:

即将死亡 –需要迅速融洽,然后告诉他们/重要的人他们快死了(使用D字(死亡,垂死,死亡)以避免任何混乱。这种情况现在正在发生!’就像溶栓或启动CPR / PPCI一样–每失去一秒钟,都是宝贵的时间,他们将他们和他们的家人带走了。

快死了 –接下来的几天/几周。需要说实话。通常会受到不确定性的困扰。你不’不知道什么时候,但这可能是某人第一次经历死亡。当您是经验丰富的人时,带领他们完成任务。

恢复不确定 – We don’不知道,但它们可能在上一章中。 他们知道吗他们认为事情进展如何?路标–此人身体不适,足以致死。他们有为此计划吗?什么’对他们来说最重要的是什么?这次谈话将塑造未来的s–如果做得好,他们将期待未来的对话。如果我们不这样做’否则,我们会让我们的同事更加困难,或者更糟糕的是,他们会在不知道有可能死亡的情况下死亡。

2.您可能会问自己的问题

通常,我发现我’当患者身体不适时与他们思考:

这个人有DNACPR吗?

  • 这是简写​​方式-我担心这个人可能会恶化,因此我们需要一个计划。开始对话。

“为什么没有预先护理计划?”

  • 这是简写​​形式–在ED中对这个人来说是最好的地方吗?它’s probably an indicator of frailty or 姑息的 disease. We complain bitterly about our colleagues not making escalation plans, then often if the patient isn’快要死了,我们躲避了。和唐’告诉任何人。在莱斯特,我工作了大约20%的临床虚弱评分,而在参加ED的30天内死亡的7-9名患者并未’没有写信给他们的全科医生,建议提前护理计划。其中包括大量出院的人。 有些人进出的地方可能太多了’有机会见到他们的全科医生。 GP不是介意的读者!如果你’完成了DNACPR或进行了讨论-确保’记录在案,正确的人知道。  唐’不能依靠招生团队来写此人有新的DNACPR决定– RCEM 说如果您做到了,就应该进行沟通!

“Why is she here?”–当然,这是有计划且不可避免的–>为什么以前没有人想到这个?难道没有机会计算出住院的风险与收益?

3.实用的短语

与患者及其家人进行诚实的对话可能会充满挑战。

我想你病得要死...

尝试确保此操作在安静的地方进行,并尽量减少干扰。

唐’不要害怕使用D字-死亡,垂死,死亡。

It’坦白地说,不确定性可能会消失。你不’不必总是进行整个对话。它使球滚动,并让他们思考,而不会感到震惊。

 您对死亡有什么了解?

 死亡是我们熟悉的概念。人们通常只有很少或没有死亡经历,除了正在发生的事情。 电视 。我们知道那有多精确!

It’重要的是我们提供工具来帮助人们叙述这种体验是什么。给他们一些工具和期望。经历了最糟糕的一天!

 如果情况变得更糟,我们希望我们做些什么?

 这个人’s 上ly death. 它可能对亲人造成长期后果。有时候,做正确的事比做简单的事要花更长的时间。  But if you’您准备好花几个小时继续执行心肺复苏术’如果在心脏骤停时血栓栓塞了PE,那么为什么不花时间确保您(可能是这个人的最后一位医生)给他们带来想要的死亡。如果人们的前途未卜,肯定要死了,请告诉他们!他们应该有计划和准备的机会。 即使您唯一要做的就是告诉他们他们’病得要死,然后至少要往下进行对话。  凯瑟琳·曼尼克斯(Kathryn Mannix) 描述“叙述临终之床”因为助产士会描述正常分娩。 死亡是许多人不熟悉的正常过程。 解释即将发生的事情以及它将如何发生将为他们做好准备。

4.要记住的三件事

通过接力棒

Palliative and 活性 management are NOT mutually exclusive

制定良好的升级计划也将有助于F1凌晨3点在病房中避免做患者做过的不适当的事情’t want. 记得那段时间,当您看到一位回想起来显然快要死去的病人。  如果您的病情可能恶化,请帮助F1并制定计划。  And if they’不太可能立即恶化,那么至少要从传达不确定性开始,并让下一位与患者见面的人更容易。

Palliative and 活性 management are not the same

有时,我们可能会开始接受感染的治疗,以期望该人可能仍会恶化。 如果我们给他们服用抗生素和体液,那么脓毒症患者的症状可能会更好。 我们可能会停止常规药物治疗,但是输注胰岛素可能是防止1型糖尿病患者进入DKA并使其不适的好选择。 有时患有姑息性癌症的人可能会受益于功能良好的回肠造口术,以缓解其阻塞症状。 体弱的老年人可能会因手术治疗而受益,因为髋部骨折可以缓解疼痛并可能恢复功能。 只是因为有人“palliative”,这并不排除某些选择“active” treatment.  It’不在栅栏上;它会根据您面前的患者做出个人决定。 还记得那些您想要更少的方案驱动药物,更少的靶标和更多个性化护理的时代吗?好吧’你的机会!一个管理患者的机会,您的唯一目的就是使他们感觉更好!没有目标,没有指导,却没有协议,也没有机会在困难的海洋中感到自己像一位了不起的医生。

照顾自己和他人

照顾自己和他人。院前团队和家人可能已经花了很多时间试图挽救这个人,您可以立即看到他快要死了。 花些时间进行汇报,感谢他们的时间和辛勤工作,并为他们提供了解决事件的机会。即使您觉得这个人一开始都不应该拥有CPR。 他们可能也这么认为,但是必须这样做-它’是他们的工作。最后,花点时间尊重您,但请记住,’我只是花时间做事,实际上是一个人。 我们发现员工非常重视 这个。 试试看,看看您的想法!

结论

It’容易启动抗生素,液体并将多丽丝(我们的患者)送到医疗病房。

它为N’开始进行对话和为下一次计划做更多的困难。理想情况下,如果我们可以做全部事情。但实际上,如果我们唯一能做的就是说那里存在不确定性,并且该人身体不适,足以致死,我们需要为此制定计划。那没问题。

如果我们可以作为急诊室医生,请为上级病房的患者制定包括DNACPR在内的升级计划。这不仅对患者和家属有帮助,而且对在其他地方照顾患者的工作人员也有帮助。

沟通是关键。一旦猫从书包中取出,也就是他们可能死了,就再也没有从那里回来的猫了。

记住要清楚;它’的死亡,死亡,垂死!

编辑’s Note: “进行对话”如果我们很难与人打交道。您确实需要弄清楚’死亡,死亡,垂死–而且DNA CPR并不意味着不治疗。它’正如马特·摩根(Matt Morgan)在他的著作中所写的 BMJ信在这里。认识“uncertain recovery”从现在开始,这将帮助患者优先考虑他们的护理 推特线程。关于对话,还有一些很棒的技巧 这里。 还要清楚一点,这不是选择问题。这是医疗决定。 DNA CPR记录您的家庭讨论,以及作为医疗保健专业人员的决定,以允许您自然致死。 讨论不被允许,它’的解释和事实发现。

一些有用的资源

  1. 堤克湖 #havetheconversation. 2018
  2. 塔克L,明顿O。归纳书2: 急诊中的姑息治疗: 2018
  3. 皇家急诊学院(RCEM)。 急诊科的成年人生命终止服务:2015年。
  4. Keillor L.闪电学习: 治疗上报计划. 2019
  5. Keillor L.闪电学习: 预期寿命终止的药物. 2019

7条留言

  1. 默穆德·优素福 说:

    一篇不错的文章,告诉您在治疗患有死亡和升级计划的多种合并症的年老体弱的患者时,如何做到直接。

  2. 谢丽尔·安·巴恩斯夫人 说:

    内容丰富的谢谢

  3. Moataz Abdelmoneim Elnaggar博士 说:

    优秀学科

  4. 尼莎(Nisha Venkatesh)派 说:

    在敏感的话题上提供了极好的资源,可以及早做出这些决定并计划护理

  5. 罗伯特·肖恩·李博士 说:

    这很好地处理了一个微妙的话题。我很喜欢“helpful phrases”部分。不确定我可以通过‘usual’虽然垂死的过程。

  6. Ashajyothi 说:

    及时的一篇非常有趣的文章。我正在@ED中进行生命周期终止护理,这似乎确实令人感到安慰和鼓舞

  7. 劳拉·简·斯科特小姐 说:

    这是一篇非常有趣的文章。作为tACP,与患者讨论寿命终止的想法是不舒服的。这些信息强调了尽早做出决定以确保患者舒适和尊严的重要性。

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