突破性证据:2019年Rod Little奖

作者: Charlotte Kennedy / 编辑: 戈文·奥利佛(Govind Oliver),查理·雷纳德(Charlie Reynard)/ 代码: CAP18,CC22,HAP29,HAP35,HAP8 / 发布时间: 2020/09/01

每年,在皇家急诊医学院年度科学会议上,都会颁发Rod Little奖,以庆祝受训人员的研究并表彰获奖者的杰出工作。几乎每天我都会遇到证据,证明急诊医学(EM)的未来将是创新和令人兴奋的,无论是否’在Twitter上阅读或阅读初级医生发表的最新期刊文章。从系统评价到大型随机对照试验的可行性研究,下一代EM研究人员都在为解决急诊医学中当前最重要的一些问题而做着出色的工作。在我们下面 ’我们汇总了一些入选Rod Little奖的研究的摘要,以期激发和鼓励那些考虑在EM中进行研究的人。

“轻度颅脑损伤患者早期安全出院的临床决策规则的开发以及计算机断层扫描脑扫描的发现:一项回顾性队列研究”
By 卡尔 Marincowitz 等。 (谢菲尔德大学,急诊医学和临床讲师ST4)。

这项工作现在发表在《神经创伤杂志》(DOI)上: 10.1089 / neu.2019.6652

回想上个月,您’您可能已经看到至少有一个头部受伤的人正在向您的急诊科(ED)汇报。头部受伤确实很常见,但是我们看到的绝大多数患者都机敏,当我们对其进行检查时。尽管如此,仍有很大一部分自己会进行CT扫描,而大约有7%的人会在神经影像学上发现颅骨骨折或颅内损伤1,NICE指南目前建议任何患有“影像学上新的,具有临床意义的异常”需要入场观察2。但是那里’目前正在国际上对此进行辩论。我们是否真的需要接受所有具有神经影像学病理检查的患者,如果他们’康复并且不太可能需要干预,或者是否有可以安全地出院的患者群体?

这项研究旨在开发一种临床决策规则,以识别神经影像学异常的患者,这些患者可以安全地从ED出院。作者对7年来在英国3个主要创伤中心就诊的所有患者进行了回顾性病例笔记审查。如果患者的初始格拉斯哥昏迷评分(GCS)评分为>13岁,在成像时受到了严重伤害。然后检查注释,以查看患者在30天内是否出现任何临床上重要的恶化或需要接受神经外科手术。分析总共包括1,699名患者。其中,有27.7%的患者临床恶化,需要神经外科手术的患者为13.1%。使用多变量logistic回归推导了风险模型,该模型表明完全清醒的患者有单纯的颅骨骨折或颅内出血<5 mm可以安全地从ED排出。该模型的敏感性和特异性良好,对于临床上重要的恶化,敏感性为99.5%(95%CI,98.1-99.9),特异性为7.4%(95%CI,6.0-9.1)。这需要在更大的队列中进行验证,但是对于未来低风险患者的早期出院显示出极好的希望。

卡尔’s take home message:

在这种轻度脑外伤人群中,具有临床重要性的恶化的患病率高于以前的报道,超过四分之一的患者恶化。

可以制定出高度敏感的决策规则来选择要从急诊室安全出院的患者,但要以特异性为代价。将来包括新颖的预测因素(例如生物标记物)可能会改善派生模型的性能。在ED中使用之前,需要进一步的外部评估和实施研究。

与卡尔联系以了解这项工作:

联系 cm444@doctors.org.uk 如果您对此研究感兴趣并且想了解更多。

“电脑比医生好吗?估计个别患者急性冠脉综合征的可能性”
By 戈文德 Oliver 等。 (皇家普雷斯顿医院急诊医学科目ST4和曼彻斯特大学学术研究员)

患有胸痛的患者最担心的问题之一就是他们是否患有急性冠状动脉综合症。转介或讨论胸痛患者,经常问到的问题是“and do you think it’s cardiac in nature?”但是我们在实际预测方面有多好?这项研究将临床医生的格式塔与仅肌钙蛋白的曼彻斯特急性冠状动脉综合征(T-MACS)风险预测模型进行了比较。 T-MACS是经过验证的工具,使用7个变量来计算ACS的风险,从而生成“rule out” and “rule in”极低风险和高风险患者队列3。临床医生的格式塔取自英国急诊部门的一项大型多中心研究-敏感肌钙蛋白的床边评估研究,该研究要求临床医生在对有潜在ACS症状的患者进行检查后,记录其估计的ACS风险百分比。这项研究比较了两者,并评估了预测30天之内主要不良心脏事件的诊断准确性。

总共包括782例,其中不到15%在30天内经历了严重的心脏不良事件。与T-MACS相比,临床医生倾向于高估ACS的可能性,并避免提出极端的可能性。这在决策发挥作用的两个领域中最为明显:在可能适合早期出院的低风险患者中,以及可以加快治疗速度的高风险患者中。例如,计算得出49%的患者风险很低(<通过T-MACS进行ACS的可能性为2%,而使用临床医生的格式塔仅为9%。同样,T-MACS将超过6%的患者确定为极高风险(≥95%的ACS可能性),而根据临床医生的估计只有2%的患者。 T-MACS的总体诊断准确性显着高于格式塔。 C统计量描述了测试的总体区分准确性,其中0.5表示测试不比机会好,而1.00表示完全判别的模型。格式塔的C统计值为0.76(被认为是公平的)和T-MACS为0.93(被认为非常好)。

戈文德’s take home message:

临床医生的格式塔的诊断准确度低于T-MACS,但T-MACS的适当应用需要临床医生的技能。因此,这项工作的结论不应该是计算机更好,而是将风险估计转移到基于证据的决策工具上可以增强我们的思维和绩效。

有关此工作,请联系Govind:

联系 govind.oliver@manchester.ac.uk 如果您对此研究感兴趣并且想了解更多。

“审查急诊部针对老年人的干预措施:结果,成本和实施因素”
詹姆斯·范·奥本(James Van Oppen)(莱斯特皇家医院急诊科ST3和莱斯特大学学术临床研究员)。

鉴于我们所有人的寿命更长,慢性病发病率越来越高且护理需求日益复杂,我们急诊室(ED)中对老年人的护理正受到更严格的审查。

这项研究的作者进行了一项审查,审查了在急诊部内交付或发起的针对老年人的干预措施的已发表评论文件。他们总共找到15条评论文章,其中一项是荟萃分析。他们发现,评审的质量是有限的,报告标准存在差异,所用干预措施的描述不一致。所考察的干预措施的性质通常相当广泛(例如,出院计划,随访,多学科团队的组成),但用于评估这些干预措施的结果通常基于服务指标而不是以患者为中心的结果。有证据表明,继续进行社区干预对老年患者有更好的效果,我们在考虑为老年患者实施新的护理途径时应考虑这一点。

詹姆士’ take home message:

老年人对ED干预的研究主要使用服务指标而非以人为中心的结果来进行报道。证据支持整体干预措施,这些干预措施应持续到社区,而不是仅在急诊部门内实施。

有关此工作,请与James联系:

联系 jvo3@leicester.ac.uk 如果您对此研究感兴趣并且想了解更多。

创伤护理介绍 每周治理会议期间的患者报告的体验评估(PREM)”
布莱尔·格雷厄姆(RCEM博士研究员,紧急情况讲师)&普利茅斯大学急诊科和普利茅斯市德里德里福德医院急诊医学注册员和马修·欧文(Matthew Owen)急诊插班医学生&普利茅斯大学急诊科)

We’所有人都参加了治理会议,讨论的重点是护理的过程和途径。布莱尔(Blair)和马特(Matt)在当地的创伤治理会议上发现了这种情况。他们走出来,想知道是否更好地了解每个患者’的经验可能会为当前护理的优势和脆弱性提供一些不同的见解,并更好地强调可以改善的地方。

可以将患者经历最好地描述为那些 应该 发生在医疗保健过程中 其实 发生。这显然与患者的满意度不同,后者是个人的’对护理发作的感觉。证据,包括先前的证据 荟萃分析4告诉我们,患者体验是高质量护理的根本重要组成部分,与患者安全性和临床有效性相关,并可能对其产生影响。

布莱尔和马特如何看待创伤护理方面的患者经验?

他们对经过验证的问卷进行了面对面管理(创伤护理患者的质量报告经验评估(QTAC-PREM)5。布莱尔和马特(Blair)和马特(Matt)包括了按计划参加每周治理会议的,有资格参加MTC的符合TARN标准的创伤患者。这项为期五个月的研究还旨在观察是否可以在受伤一周内常规采集患者的经验,同时仍在住院。该便利样本共招募了27位患者,平均年龄为50.1岁(8–89岁),男性的性别细分为66%,平均伤害严重度得分为17.2(9-36)。

为了确定优势和脆弱性领域,对问卷调查项目按以下比例进行排序:‘positive’ and ‘critical’回应。预先约定的阈值‘可接受的表现’ was defined as the number of 正 responses exceeding 90%; proportions of 正 responses between 65-90% were deemed ‘borderline’;少于65%的人‘unsatisfactory’.

结果如何? (见图1):

在患者入院的急性期,该问卷易于管理。所有学科都欢迎在每周创伤会议中纳入患者经验数据。

数据表明,患者报告接受创伤护理的经历大致是积极的,为团队提供了积极的反馈。特别是对介绍自己和患者的员工的积极回应比例’感到安全的感觉高于预定的90%阈值。关于提供情绪和心理支持以及疼痛控制的另外两个项目降至65%以下。随后的一轮数据收集将评估增加对这些领域的关注的有效性。

布莱尔和马特’s Take Home Messages

  1. 确保最佳的患者体验是提供高质量护理的根本。应优先考虑患者的经验以及患者的安全性和临床有效性。
  2. 提供者应确保患者’在诸如重大创伤会议和事件审查之类的临床治理事件中,代表经验和观点。
  3. 在重伤后不久就可以询问患者有关他们的紧急护理经验是可以接受的。为了减少召回偏差并使数据的有效性最大化,这可能是理想的。
  4. 最后–特定于创伤护理,识别患者很重要’在患者旅程的早期就需要心理和心理健康。

什么是下一个步骤?

目前正在设计一个质量改善项目,以改善创伤患者的即时心理后护理。该项目的有效性将使用QTAC-PREM进行评估。

这项工作还被用于设计针对参加急诊室的老年人的患者报告体验措施。您可以在以下位置找到有关此项目的更多信息 @prem_ed_study

有关此工作,请与布莱尔联系: 

联系 blair.graham@plymouth.ac.uk ,或者如果您对这项研究感兴趣并且想了解更多,请在twitter @timecritical上找到他。

戈登·富勒介绍了“ACUTE(救护车CPAP使用,治疗效果和经济性)可行性研究:院前CPAP进行急性呼吸衰竭的先导性随机对照试验”。戈登(Gordon)获得了罗德·利特(Rod Little)奖,我们期待在结果发表后阅读更多有关该研究的信息。我们将尽快更新此页面,其中包含他的出色表现的摘要。

同时,我希望这一点(以及我们在 Elizabeth Molyneux奖博客)有助于激发目前正在从事EM研究并正在考虑进入研究领域的人们,这确实是一个激动人心的时刻,可以推动我们的专业发展。

参考文献

  1. Marincowitz C,Lecky FE,Allgar V,Hutchinson P,Elbeltagi H,Johnson F等。轻度颅脑损伤患者早期安全出院的临床决策规则的开发以及计算机断层扫描脑扫描的发现:一项回顾性队列研究。神经创伤杂志。 2019十一月8; neu.2019.6652。
  2. 美国国立卫生保健研究院。颅脑损伤:儿童,年轻人和成年人的颅脑损伤的分类,评估,调查和早期处理。 CG 176(NICE CG56的部分更新)。方法,证据和建议[互联网]。 2014年可用 这里。
  3. 主体R,卡尔顿E,斯珀林M,刘易斯PS,伯罗斯G,卡利S等。仅肌钙蛋白的曼彻斯特急性冠状动脉综合征(T-MACS)决策辅助:单个生物标志物的重新衍生和三个队列的外部验证。新兴医学杂志。 2017年6月; 34(6):349-56。
  4. Doyle C,Lennox L,BellD。关于患者经验与临床安全性和有效性之间联系的证据的系统综述。 BMJ公开赛 2013; 3:e001570
  5. Bobrovitz N,Santana MJ,Kline T,Kortbeek J,Widder S,Martin K等。对创伤护理患者报告的体验评估质量(QTAC-PREM)进行多中心验证。 J创伤急性护理手术。 2016 Jan;80(1):111-8

1条评论

  1. 奥黛丽·艾尔(Audrey Ayre) 说:

    我目前对ed中的老年人治疗感兴趣,并认为这将成为我们工作量的一部分,我目前正在寻找有关NEWS和老年人的工作,并且如果他们因新闻原因而改变新闻或需要修改新闻药物,这是我们老年人治疗的一个非常有趣的领域

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