2018年八月

作者: Becky Maxwell / 代码: CAP17,CAP18,CAP27,CAP28,CMP2,HAP14,HAP15,HAP20,HAP25,HAP28,HMP2 / 发布时间: 01/08/2018

作者:

戴夫·麦克雷里(Dave McCreary)
安迪·尼尔

代码:

CMP2,HMP2

临床问题:

肾上腺素是否真的对心脏骤停起作用?

论文标题:

肾上腺素在院外心脏骤停中的随机试验

日记和年份:

NEJM。 2018年7月。

主要作者:

珀金斯

背景:

  • 我们提供有限的产品来治疗心脏骤停。早期进行心肺复苏术和早期除颤已被证明可以改善结局,但是复苏药如肾上腺素(肾上腺素如果跨过池塘,肾上腺素)的证据并不那么令人信服。
  • 理论:
  • 行动 α-肾上腺素受体:
  • CPR期间小动脉收缩→主动脉舒张压升高→冠状动脉血流量改善→自发循环返回(ROSC)的变化改善
  • 还会引起血小板活化→血栓形成和大脑皮层微血管血流受损→CPR和ROSC后脑缺血的严重性增加
  • 行动 β-肾上腺素 受体:
  • 心律失常的机会增加
  • 增加心肌需氧量,有复发性心脏骤停的危险
  • 先前的研究已经观察到标准剂量(1mg)的肾上腺素与高剂量(5-10mg),肾上腺素+血管加压素和安慰剂的对比,但未显示出更好的结果
  • 通常已证明它可以改善ROSC,但不利于神经系统预后
  • 先前进行RCT的尝试(PACA试验)在提前停止之前仅招募了10%的目标

学习规划:

  • 多中心,随机,双盲,安慰剂对照试验(PARAMEDIC2)
  • 英国的5种NHS救护车服务

研究的患者:

  • 持续院外心脏骤停的成年患者(初次使用CPR±除颤的复苏失败)
  • 排除项目:
  • 怀孕
  • 年龄<16 years
  • 过敏反应& asthma arrests
  • 在经过训练有素的护理人员到达之前,先用肾上腺素

介入:

  • 胃肠外肾上腺素(1mg)q3-5分钟

比较:

  • 安慰剂(0.9%生理盐水)q3-5分钟

结果:

  • 小学:30天生存率
  • 次要:
  • 出院时和3个月时的神经结局
  • 有利= 改良兰金评分 ≤3(3 =中度残疾,需要一些帮助,但要独立动员)
  • 入院生存
  • 医院&ICU住院时间(LOS)
  • 出院时和三个月时的存活率

结果摘要:

  • 8014名患者:4015名肾上腺素,3999名安慰剂
  • 30天生存时间:
  • 肾上腺素3.2%,安慰剂2.4%
  • 未经调整的生存率1.39 [95%CI 1.06– 1.82; p=0.02]
  • NNT 112可防止30天死亡
  • 3个放电和3个月时的神经预后良好:
  • 没有区别:肾上腺素–87/4007(2.2%),安慰剂74/3994(1.9%)
  • 未调整或1.18 [95%CI 0.86– 1.61]
  • 严重神经损伤(在mRS上为4或5):
  • 肾上腺素更常见:31.0%和17.8%
  • 生存至医院:肾上腺素> placebo
  • 加护病房(ICU):肾上腺素> placebo

作者结论:

与使用安慰剂相比,使用肾上腺素可在30天时显着提高生存率,但是由于更多的幸存者在肾上腺素组中存在严重的神经系统损害,因此在神经系统有利结局方面没有显着差异。

临床底线:

NNT肾上腺素112
NNT早期识别心脏骤停11
NNT旁观者心肺复苏15
NNT早期除颤5
也许在心脏骤停时我们应该专注于更好的事情,是吗?这项研究中约有60%的患者有旁观者CPR(英国,对您有好处!)。还已经宣布,政府计划到2020年将CPR纳入学校课程,这将有所帮助。
关于肾上腺素,还有许多问题尚待解决:正确的剂量是<1mg的甜蜜点?)?正确的剂量间隔是多少?团或输液?是只适用于不可电击的节奏,还是只适用于PEA?我们是否应该将其直接插入主动脉(向那里的曼宁教授大喊)?在此期间,我正在接近欧安组织’别踩到线,每隔一个周期给我1mg的肾上腺素,直到他们改变指南再说。值得一提的是,这是一项院前研究,从停药到首次服用肾上腺素(22分钟)的时间间隔很长–所以这可能不是’•直接适用于医院甚至急诊科。
在twitter领域中,关于ROSC患者进入ICU的益处(无论其神经后遗症)存在争议,因为他们有可能成为器官捐赠者……我’我会把那个留给你自己在辩论中,但是我不认为那是审判的任务……
其他#FOAMed资源/参考:
正如您所期望的那样,泡沫世界已经遍及这一切:
圣艾琳’s与 这个日记俱乐部 研究发布的那天,卡利一如既往地表现出色
Justin at first10em发表了 这篇评论
EMNerd讨论 昂贵的化合物的情况
我们的老朋友 呼吸室 接受主要作者采访覆盖了本文。
RebelEM在本文上也有一个播客 这里
几年前,我在吉姆·曼宁(Jim Manning)教授的伦敦心脏骤停研讨会上录制了一个关于心脏骤停时主动脉内肾上腺素的播客。– have a 在这里听

代码: 

CAP18

定义

‘与运动有关的脑震荡是由生物机械力引起的脑外伤’

历史上的一切: 

不会对大脑造成宏观损害,但会改变功能-越来越多的研究和技术变得更好,这可能是有争议的。因此,对于ED而言,这是具有正常MRI / CT扫描功能的诊断

头部受伤/侮辱

头痛头晕,恶心,呕吐,无神经病或局部体征 

功能性自主神经症状

不是地方!!!仅发生在大约。 10% 

以前的脑震荡史非常重要!

脑震荡的短期并发症: 

  • 学校和工作中的功能性问题
  • 容易再次发生脑震荡
  • MS受伤的可能性高6倍 
  • 第二冲击综合症–大量脑水肿和死亡 
  • 由于大脑内自动调节的改变

中度并发症

  • 反复脑震荡

长期并发症

  • CTE –慢性创伤性脑病以及与痴呆症的可能联系–尽管目前需要进一步的工作

我们要告诉那些患有脑震荡并想重新运动的患者? 

上演重返生活或玩耍…。 

在一周左右的时间里逐步让自己成为普通的妻子-正常的生活排在第一位!

随后逐步返回比赛

 看到 柏林文件 

 要么 体育苏格兰脑震荡指南

 有关详细信息 

第一阶段–如果没有症状,请运动自行车,第二天轻慢跑以非接触方式缓慢地与团队进行训练,然后再次开始训练。 

等你加起来的时候‘恢复正常生活’ and ‘Return to sport’

成人和19岁以下儿童至少12天至少23天 

这是最短时间而不是目标!

如果在任何阶段出现症状,您都会降低体育活动水平。 

患有持续性脑震荡症状而又回到ED的患者: 

需要由专家和MRI作为OP进行跟进-找出您当地的大脑“康复专家”是谁!

作者:

戴夫·麦克雷里(Dave McCreary)

代码:

CAP27,HAP20,HAP25

神经特工最近受到了一些关注,因此我们认为这是一个很好的机会,让我们重新了解自己的病情以及在急诊科中如何处理中毒患者–以防万一下一种情况到您的商店。

在本部分中,我们将详细介绍神经毒剂的历史,以便您从Novichoks的VX中了解沙林,然后研究预期的症状,最后是初始治疗应如何进行。

吉斯特?

–神经剂是有机磷酸盐,因此治疗方法相同– you’我可能只会在加药上加倍努力。
–穿着个人防护装备…别那样。
–用肥皂和水对患者进行消毒–了解去污如何在您的部门工作
–给所有有症状的患者服用阿托品
–萎缩症是我们’re aiming for:
– Clear chest
– HR >80 bpm
– SBP >80 mmHg
–阿托品的剂量很大–2012 RCT建议的机制(请参阅下面的参考)是:
–初始剂量1mg(毒物碱建议2mg)–如果可行,他们可能没有’毒死了,可能还有别的东西
-如果没有’t –拿出大枪:
–1.8-3.0mg,每5分钟重复一遍,并加倍剂量,直到进行肌萎缩
–以所需最终剂量的10-20%开始输液
–根据需要进行滴定(请参阅试验或与您友好的邻里毒物学家联系以获取更多信息)
–接下来在20-30分钟内给予2克pralidoxime(小童30mg / kg)

参考文献:

  1. Abedin,Mohammed Joynal,Abdullah Abu Sayeed,Ariful Basher,Richard J Maude,Gofranul Hoque和M.A. Faiz。 “孟加拉国阿托品注射液与增量注射液加输注有机磷中毒的开放标签随机临床试验”。 医学毒理学杂志 8号2(2012年6月):108-17。
  2. 拉普什C.古普塔编辑化学战剂毒理学手册。第二版。阿姆斯特丹波士顿:爱思唯尔/美联社,学术出版社是爱思唯尔的烙印,2015年。
  3. 伊恩·格雷夫斯(Ian Greaves),保罗·亨特(Paul Hunt)。第5章– 化学剂, Responding to Terrorism – A Medical Handbook. Churchill Livingstone, 2010, Pages 233-344, ISBN 9780080450438, //doi.org/10.1016/B978-0-08-045043-8.00005-2.
  4. 毒理学 (《牛津咨询台参考》)。牛津大学出版社。

代码:

CC4,CC5

妮基·阿贝拉(Nikki Abela)追赶着名的 达米安·罗兰(Damian Roland) 在非常成功的#PEMFest(由他组织)上,他与BMJ一起写了一篇关于BMJ最近的文章主题的演讲。 爱德华·斯内尔森 entitled ‘那你为什么不认为这个婴儿生病呢?’急性儿科的决策。请务必阅读此处链接的完整文章,如果您想进一步考虑,何不关注他网站上的达米安 rolobotrambles.com and Edward at gppaedstips.blogspot.com ? RCEM学习将于9月在我们的旨在针对PEM入门的iBook中深入探讨该主题,因此请注意一下。

代码:

CAP28,HAP14,HAP28

麻疹:

PHE指南 

所以’炎热的夏天,我们决定谈论麻疹…为什么我听到你问,我没有’我一生中没有见过麻疹病例,我听到你说……。

好吧,如果您看到了新闻并一直在关注公共卫生警报,您将知道它回来了……我们在布里斯托尔遇到了一个特殊的问题,因此我们认为我们将向您更新有关体征和症状以及我们学到的任何重要信息在西南地区,以帮助麻疹最终朝您的方向发展…

我们为什么要关心呢?  好吧,它具有高度传染性-传染病是最具传染性的呼吸道臭虫,高危人群免疫力低下,很小的时候,  它增加了孕妇流产和死产的风险。

体征/症状: 

临床可能   诊断您需要以下所有–咳嗽和鼻息肉,结膜炎和暂时性>39在无退烧药和斑丘疹的情况下。  

SO识别和隔离在这里确实很重要-否则我们会造成公共卫生的噩梦,但现在在这些方面要好得多。

  • 皮疹发生前约4天到发展后4天有传染性。
  • 潜伏期7-21天 
  • 液滴传播但确实具有传染性–最高的之一,基本复制数(R0)估计为15 – 20(即平均将有15–在完全易感人群中,只有一例感染了20个人),而埃博拉病毒1.5-2.5和流感病毒2-3相比!

高危人群: 

  • 免疫功能低下
  • 孕妇–早产, 
  • 未接种疫苗

1 MMR 90%效果2 95%–因此,即使接种了疫苗,一小部分仍将易感-牛群免疫的重要性。  

如果工作人员没有接种疫苗或无法免疫,请联系21天!因此,我们必须检查没有麻疹记录的工作人员的IGG,以确保他们在ED中安全工作。 

为什么如此重要,并发症有哪些? 

  • 病毒性肺炎 
  • 中耳炎
  • 有趣的是–麻疹感染通常会导致感染后数周内免疫反应暂时降低,这可能会增加严重的继发细菌和病毒感染的风险,例如气管支气管炎(“麻疹暴发”,再也没有听说过!!!)和肺炎 
  • 脑炎发生的机会很少,约占麻疹病例的0.05%至0.1%  
  • 亚急性硬化性全脑炎(SSPE)是一种非常罕见但非常严重的并发症,约有0.01%的病例在麻疹感染后数年出现,并伴有进行性神经认知症状,多数情况下会导致昏迷和死亡。 1岁之前患麻疹的儿童患SSPE的风险增加。 

因此,我们现在评估了患者并认为他们患有麻疹–我们该怎么办? 

辅助治疗–液体等,以及 

尽快给PHE打电话(您也可以通过电子邮件发送表格) 

PHE将向在家中的人发送测试-对口腔分泌物进行测试,因此除非获得许可,否则无需在ED中进行测试。 IGM和IgG可能在几天之内不存在于血清中,而在皮疹发展3周之前的3天可以在口腔液中检测到两者。如果稳定,一些好的建议和出院。 

总而言之 ——需要做好准备,有点像流感,如果没有的话很可能会按照您的方式行事’已经,找出并隔离。现在保护工作人员。很少有人需要入院,因此在大多数情况下应出院回家并与PHE联系,并提供良好的安全网建议。 

作者:

戴夫·麦克雷里(Dave McCreary)
安迪·尼尔

代码:

HAP15

临床问题:

–比旧的苯妥英钠好吗?

标题:

–静脉注射左乙拉西坦与苯妥英钠治疗癫痫持续状态和丛集性癫痫的前瞻性随机研究
– //www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28528211

作者:

–古吉亚尔,《癫痫病》,2017年,阿曼

背景

–这种情况很普遍,大多数算法会在苯甲酸酯失效后立即放置苯妥英钠。它’补药很麻烦,如果注射速度太快,可能会引起大问题。它也不是100%有效的。有许多其他代理可用,但几乎没有数据可支持其中任何一种

方法:

–打开标签(他们说“patient safety” but i’我不确定我买那个…)
–在研究药物之前允许单次小剂量苯并(4mg劳拉)
–好像他们在癫痫发作开始时就被随机分组​​了,如果还在继续,他们先给他们服用苯并然后研究药物,如果已经停止服用,他们就给研究药物服用
–30分钟内苯妥英20 / kg v左乙酰胺30 / kg
–注意keppra可能可以安全地服用10-15分钟
–如果进一步癫痫发作,则额外给予10 / kg的研究药物,如果失败,则给予全部剂量的替代研究药物
–才把麻醉药拔出来
–他们承认可能需要500个,但选择100个较为现实
–还包括丛集性癫痫发作(24小时内2次或更多次,但介于两者之间正常)

结果

–最终他们得到了52…
–大多数是标准的癫痫病
–70%的人在研究药物之前需要苯并
–82%对照v 70%含苯妥英
–这里一半的患者MRS较差–这让我感到惊讶,但也暗示他们病得很重
–两种药物都有63例丛集性癫痫发作,分辨率为80%

思想

–他们乐观地认为lev可能会更好,他们声称安全,但是我不’认为他们可以做任何这样的事情。我不’认为您可以根据这项非常有缺陷的研究对任何事情提出有力的主张。
– that being said it’重要的是要知道苯妥英钠有替代品(主要是因为我们’服用了这么长时间),因此您可能需要其他药物,包括左乙西坦和丙戊酸盐
– we’目前降至我们的最后一次苯巴比妥剂量,所以我们’如果需要,还添加了左乙西坦

代码: 

CAP17

代码:

CAP28,HAP14,HAP28

麻疹:

PHE指南

所以’炎热的夏天,我们决定谈论麻疹…为什么我听到你问,我没有’我一生中没有见过麻疹病例,我听到你说……。

好吧,如果您看到了新闻并一直在关注公共卫生警报,您将知道它回来了……我们在布里斯托尔遇到了一个特殊的问题,因此我们认为我们将向您更新有关体征和症状以及我们学到的任何重要信息在西南地区,以帮助麻疹最终朝您的方向发展…

我们为什么要关心呢?  好吧,它具有高度传染性-传染病是最具传染性的呼吸道臭虫,高危人群免疫力低下,很小的时候,  它增加了孕妇流产和死产的风险。

体征/症状:

临床可能   诊断您需要以下所有–咳嗽和鼻息肉,结膜炎和暂时性>39在无退烧药和斑丘疹的情况下。

SO识别和隔离在这里确实很重要-否则我们会造成公共卫生的噩梦,但现在在这些方面要好得多。

  • 皮疹发生前约4天到发展后4天有传染性。
  • 潜伏期7-21天
  • 液滴传播但确实具有传染性–最高的之一,基本复制数(R0)估计为15 – 20(即平均将有15–在完全易感人群中,只有一例感染了20个人),而埃博拉病毒1.5-2.5和流感病毒2-3相比!

高危人群:

  • 免疫功能低下
  • 孕妇–早产,
  • 未接种疫苗

1 MMR 90%效果2 95%–因此,即使接种了疫苗,一小部分仍将易感-牛群免疫的重要性。

如果工作人员没有接种疫苗或无法免疫,请联系21天!因此,我们必须检查没有麻疹记录的工作人员的IGG,以确保他们在ED中安全工作。

为什么如此重要,并发症有哪些?

  • 病毒性肺炎
  • 中耳炎
  • 有趣的是–麻疹感染通常会导致感染后数周内免疫反应暂时降低,这可能会增加严重的继发细菌和病毒感染的风险,例如气管支气管炎(“麻疹暴发”,再也没有听说过!!!)和肺炎
  • 脑炎发生的机会很少,约占麻疹病例的0.05%至0.1%
  • 亚急性硬化性全脑炎(SSPE)是一种非常罕见但非常严重的并发症,约有0.01%的病例在麻疹感染后数年出现,并伴有进行性神经认知症状,多数情况下会导致昏迷和死亡。 1岁之前患麻疹的儿童患SSPE的风险增加。

因此,我们现在评估了患者并认为他们患有麻疹–我们该怎么办?

辅助治疗–液体等,以及

尽快给PHE打电话(您也可以通过电子邮件发送表格)

PHE将向在家中的人发送测试-对口腔分泌物进行测试,因此除非获得许可,否则无需在ED中进行测试。 IGM和IgG可能在几天之内不存在于血清中,而在皮疹发展3周之前的3天可以在口腔液中检测到两者。如果稳定,一些好的建议和出院。

总而言之 ——需要做好准备,有点像流感,如果没有的话很可能会按照您的方式行事’已经,找出并隔离。现在保护工作人员。很少有人需要入院,因此在大多数情况下应出院回家并与PHE联系,并提供良好的安全网建议。

代码:

CAP27,HAP20,HAP25

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