2019年四月

作者: 马克·温斯坦利/ 代码: CAP1,CAP20,HAP14,HAP19,HMP4,PAP1,PMP4,PMP5 / 发布时间: 01/04/2019

这个月’指南部分涵盖了2018年9月发布的更新的NICE CKS。

在我们的两个急诊室中,可疑的DVT都是很常见的演示,影响1:1000人。

诱发性DVT是与暂时性危险因素(例如严重的不动,手术,外伤和怀孕)相关的DVT。这些风险因素可以消除,从而降低了复发的风险

无缘无故的DVT是在没有短暂危险因素的情况下发生的DVT。该人可能没有可识别的危险因素,也没有持久且难以纠正的危险因素(例如活动性癌症或血栓形成)

仍建议使用两级Wells评分进行风险分层–如果有可能在4小时内进行扫描,如果不太可能,则在D-Dimer阳性时进行扫描。

使用华法林或DOAC或肝素基注射液通过口服抗凝剂进行治疗。有趣的是,目前尚无关于使用抗凝剂治疗VTE的RCT,它基于一些历史回顾性病例系列。

如果您发现某人无缘无故的DVT,则需要进一步调查其恶性和血栓形成倾向。

参考文献:

cks.nice.org.uk深静脉血栓形成
vascular.cochrane.org cochrane血管血栓栓塞症

作者:

  • 戴夫·麦克雷里(Dave McCreary)
  • 安迪·尼尔

临床问题:

在脓毒性休克中,CRT与湖北福彩30选5走势图盐相比如何指导液体复苏?

论文标题:

针对感染性休克患者外周血灌注与血清湖北福彩30选5走势图水平的复苏策略对28天死亡率的影响–ANDROMEDA-SHOCK随机临床试验

PMID [30772908]

日记和年份:

JAMA 2019

主要作者:

格伦·埃尔南德斯(Glenn Hernandez)

背景:

  • 败血症不好。败血性休克非常糟糕。
  • We’我们已将湖北福彩30选5走势图作为一种测量/替代指标钻入我们的身体,以指示组织灌注不足并指导我们的复苏
  • 我们需要某种方法来衡量在使震惊的患者复苏时我们有多成功
  • 一些研究建议进行连续湖北福彩30选5走势图测量以评估清除率。对于某些中心而言,这可能是艰巨的,昂贵的或不切实际的
  • 毛细血管补充时间是一项简便的床旁测试(我们会在生病的孩子中对其进行自动检查),以进行外围灌注
  • 通过这种周边灌注措施进行的复苏能否有效?

学习规划:

多中心随机临床试验

研究的患者:

  • 成人ICU患者感染败血性休克
  • 怀疑/确诊感染
  • 湖北福彩30选5走势图≥2
  • 20ml / kg液体复苏后需要升压药的MAP≥65

介入:

  • 在研究期间(8小时),每30分钟测量一次毛细管再填充时间,直到标准化为止,然后每小时进行一次测量
  • 正常考虑to be <3s

比较:

  • 每2小时进行一次湖北福彩30选5走势图测量
  • 正常考虑<每2小时2或减少20%

他们做了什么:

  • 测量流体反应性
  • 500ml晶体给予响应者,直到:
  • 达到目标(CRT<3s或湖北福彩30选5走势图正常/下降20%)
  • 达到CVP安全极限
  • 患者不再有液体反应

结果:

  • 原发性:所有原因导致28天死亡
  • 次要:90天时死亡|器官功能障碍|呼吸机免费使用|无RRT天|无升压药|重症监护病房& Hospital LOS
    结果摘要:
  • 主:
  • 周围灌注(CRT)组– 34.9% mortality
  • 湖北福彩30选5走势图组– 43.4% mortality
  • 差-8.5%| 95%CI -18.2– 1.2 | p=0.06

作者结论:

在败血性休克患者中,针对毛细血管补充时间正常化的复苏策略与针对血清湖北福彩30选5走势图水平的策略相比,并未降低全因28天死亡率。

临床底线:

  • 是的,他们没有’达到显着水平,但有明确的趋势倾向于改善28天死亡率,这可能由CRT组获得的液体量较少所支持。湖北福彩30选5走势图组的体液更多,升压药和肾上腺素更多,可能是在追赶需要更长时间才能纠正的数字。
  • 我认为这项研究显示出有望在ED中轻松进行测试的希望。但是...必须像他们在这里使用的那样进行适当,客观的评估,我不认为挤压,斜眼看和“是的,大约3秒钟” would cut it here.
  • It’值得记住的是,这些不是我们通常的复发患者–这些是ICU上的患者(所有的钟声和口哨声和声音完全连接),根据败血症的存活率,他们都已经接受了最初的液体推注,并且使用了升压药,因此其不适用于我们的普通人群。
  • 最后,这也向我们展示了评估液体复苏的重要性– it’这不仅是追赶湖北福彩30选5走势图(或毛细血管),还涉及两个步骤:1)是否有低灌注的证据(基于我追逐的任何标记)? 2)患者可能对液体有反应吗?
  • 另一个想法–我们是否应该追求流体响应能力?这只是等待流行的另一种“目标导向疗法”吗?

其他#FOAMed资源/参考:

Rory Speigel在他的EMNerd博客中介绍了此内容– [欺诈灯笼案]

作者:

  • 安迪·尼尔
  • 戴夫·麦克雷里(Dave McCreary)

临床问题

阑尾炎可以跳过手术吗?

标题

  • APPAC随机临床试验对单纯性急性阑尾炎进行抗生素治疗的五年随访

作者

  • 萨尔米宁(Salminen),2018年,《美国医学会杂志》

背景

  • 这已经有一段时间了,并且已经有一些RCT可以根据您的观点理解为肯定或否定。
  • It’一直很清楚,有些获得抗生素的人以后仍然需要附录。它’目前尚不清楚该数字是多少,并且知道长期结果确实有助于帮助患者做出明智的决定

方法

  • 最初的试验是一项随机对照研究,随机CT证实阑尾炎对厄他培南IV持续3天,随后是左氧氟沙星与常规手术治疗相比,为期一周

结果

  • 原始试验中有530名患者
  • 一年复发率为27%,5年复发率为39%
  • 在25%的并发症发生率和6.5%的抗生素组之间取得平衡。尽管并非所有这些并发症都是次要的,并且不需要手术

思想

  • 关于这一点有很多思想流派。 1)为什么失败率达到40%时您会考虑这样做– you wouldn’不能做其他事情吗?!? 2)哇–我几乎有2/3的机会避免手术– sign me up!
  • 这似乎是共享决策的理想选择。我知道我自己的决策在很大程度上受到以下事实的偏见:’我是一名医生,我讨厌阑尾的念头还在那儿,随时可以回来困扰我-我想我’d把我的剁碎了。但是我们应该理解,我们都有各种各样的偏见和情感反应会影响决策,而这些数字确实对人们做出决策很有帮助。我认为一个合理的人可以在这里选择任何一个

3条留言

  1. 理查德·爱德华·奥里尔 说:

    很棒的播客。有很多值得反思的地方。

  2. sibaira5853 说:

    非常有用和有趣。特别是关于败血症。

  3. hassane5438 说:

    非常好的播客1无缘无故的DVT需要针对CA进行调查。 POCUS在败血症中的作用。湖北福彩30选5走势图V CRF可用于败血症和改善病情。

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