主动脉夹层

作者: 艾玛·雷德芬(Emma Redfern),马克·卡拉威(Mark Callaway),帕梅拉·斯特拉瑟斯(Pamela Struthers),黛博拉·哈灵顿(Deborah Harrington)/ 编辑: 妮基·阿贝拉/ 代码: CAP37,CAP7,CC23,HAP2,HAP8,HMP4 / 发布时间: 24/05/2019

大约1年前,现年62岁的帕姆(Pam)刚退休,身体健康,身体健康&活跃,突然突然出现严重的“撕裂”胸痛&上腹部。大约是午餐时间&她系好安全带开车去女儿’的房子。疼痛减轻了一点,她继续进行了2天的疼痛治疗,然后终于去了当地的急诊科。

Pam接受了肺栓塞和胸部感染的鉴别诊断。

她接受了CT肺血管造影检查,据报道是正常的,但由于持续疼痛而被留在医院。 她的回声表现为轻度至中度主动脉瓣反流,并在笔记中提及了心力衰竭的迹象。帕姆还被告知她有些心力衰竭。

她继续出现间歇性疼痛,并且在下周一进行了重复的回声,尽管心脏病专家对此也进行了复查。表现为中度主动脉瓣关闭不全,升主动脉瓣清晰。然后,她接受了紧急的CT全主动脉检查,显示出从主动脉根到腹主动脉的A型主动脉夹层。

在回顾以前的图像时,在最初的CT PA上可以看到夹层,并且最初的回声还怀疑是主动脉瓣。

Pam立即被转介至心胸外科以修复其主动脉夹层。她接受了主动脉根部置换术和半主动脉置换术,术后恢复良好,并在第12天可以出院。

诊断所需的时间越长,主动脉夹层会杀死您的患者的可能性就越大。那么,您如何在尽可能短的时间内做出并确认诊断,同时又能迅速采取适当的治疗措施呢?

要实现这一点,需要考虑几个因素:

由于该疾病可能出现一系列症状,因此增加了诊断难度。胸痛,背痛,上腹痛,虚脱和中风。出现这些症状的患者更有可能患有另一种更常见的疾病,例如MI,PE,中风等。

在布里斯托尔的ED每日平均出勤200次中,将有30名患者 胸痛,但主动脉夹层比较少见,占10000名ED就诊者中的1名。

那么,我们如何推动布里斯托尔的文化变化(一些作者来自布里斯托尔),以确保所有这些因素都到位,以促进准确,快速的诊断?这项工作从2011年开始,当时40名患者中有3名’曾向布里斯托尔皇家医院(Bristol Royal Inventary)出诊的患者因胸廓清扫术遗漏而去世,随后的调查显示各个层次的知识差距。

这些患者均无典型胸痛向后辐射,手臂脉压差异或胸部X线异常。取而代之的是,他们的故事有细微的差别,但甚至没有考虑AD。

从那以后,在入职培训期间,我们会教每位在部门内轮流就诊的ED医生有关AD表现的范围。 我们介绍了常见的误诊,以及假设正常的基线血液和ECG排除了这种情况的陷阱。

我们专注于良好的历史记录:

  • 寻找非常突然的,经常是严重的“雷声拍击”性胸痛,这种疼痛通常在患者参加急诊室时就可以缓解或改善。由于疼痛的严重性,这些患者以前通常很健康,从未去过医院,或者不得不叫过救护车。
  • 发作时疼痛通常最大。疼痛本质上可能是短暂的,并且可能在其他地方复发。 有时,患者会出现不适感或出现与胸痛相关的短暂神经系统症状的症状。这些症状现在触发了对ED内AD诊断的早期考虑,尤其是因为在检查和检查中通常很少发现 最初的基线检查是正常的。
  • 偶尔会出现高危症状,包括任一臂的脉搏不足,两臂的收缩压差,胸痛加局灶性神经功能缺损,新的主动脉杂​​音或低血压或休克。但是,没有任何这些征兆并不排除诊断。

通常认为,正在考虑考虑诊断AD的患者应接受胸片检查,但这既是不必要的检查,又会给患者的检查路径增加不必要的延迟。在许多急诊室中,可能需要1-2小时才能获得胸部X光片,而在诊断之前,AD的即时死亡率可能高达每小时1%。

CXR很少增加诊断和– more importantly –它不能排除诊断。放射科医生通常认为CXR将排除其他胸部病理,但CT也不例外,这不是进一步延迟CT的借口。在大多数解剖病例中,在多达40%的病例中,在存在解剖的情况下CXR正常(1)。即使异常,解剖的特征通常也非常微妙,并且不足以孤立地确定诊断,因此不可避免地,患者将需要随后的CT扫描以确认CXR引起的任何怀疑。

图1.这是一名中年男子的胸部X光片,随后显示其在CT扫描中患有AD。主动脉有一些微小的展宽,但无法在此X光片上诊断出夹层。

图2.主动脉弓水平处胸主动脉的造影剂后非门控CT。解剖皮瓣和真假管腔的差异增强清晰可见。

胸部增强CT扫描的对比检查是确定 诊断AD。该测试的灵敏度为100%,特异性为98%。增加对AD的潜在诊断的认识将不可避免地导致胸部急性CT增加以排除该疾病,这需要ED与放射学之间的密切工作关系和理解。

造成这种情况的扫描次数之多令人惊讶,因为它通常比想象的要少:2010年,布里斯托尔的放射科收到了20份CTA请求,相当于每周0.3份,而2016年则增加到234份。相当于每周进行4.5次检查,每天少于1次。

图3.主动脉弓水平的胸主动脉造影后非门控CT。真腔和假腔没有差异性的对比增强,但解剖皮瓣仍清晰可见。

重要的是,患者必须进行对比鲜明的胸部CT扫描,所有英国的急性医院都可以提供这种设施。心脏门控CT扫描是理想选择,但目前在大多数医院中无法执行。

我们知道,主动脉夹层每年的发病率为2-3 / 100 000(2,3),是最常见的心脏外科急症。因此,尽管这并不常见,但也并不罕见。最重要的是,它通常会影响年轻且健康的个体。

主动脉夹层是术语“急性主动脉综合征”所涵盖疾病的一部分(4,5)。解剖的定义是主动脉内膜撕裂导致血液在主动脉壁中的错误通道(6)。 壁内血肿(IMH)和穿透性主动脉溃疡(PAU)也构成了急性主动脉综合征的一部分。

根据斯坦福分类法,主动脉夹层分为2个主要亚组。那些影响升主动脉的被归为A型,而那些仅影响降主动脉的被归为A型。  Type B (7).

此分类基于预后以及因此的后续管理。

该图显示了斯坦福大学主动脉夹层的分类

主动脉夹层有很多危险因素(尽管很多患者都没有)。这些疾病包括高血压(通常无法诊断),结缔组织疾病(包括Marfans,Loeys Dietz,Ehlers Danlos,Turners综合征),解剖家族史或猝死原因不明。其他已知的风险包括动脉瘤,二尖瓣主动脉瓣,主动脉炎,缩窄,怀孕,多囊肾和药物。

未经手术的急性A型主动脉夹层的自然病史较差,在最初的48小时内死亡率为每小时1%,在30天时死亡率超过50%(6)。

有趣的是,每位心脏外科医生每年报告几例确诊为A型主动脉夹层的病例,这些病例无法幸存而无法到达手术室。

即时间就是生命!

为了进行手术计划,CT扫描必须包括整个主动脉,包括腋下动脉到股动脉。

一旦通过CT扫描做出诊断,应立即转诊至当地心脏外科中心。应安排在医疗陪同下紧急转移蓝光救护车。

应建立控制疼痛和高血压的药物治疗,理想情况下应使用动脉导管,静脉注射拉贝洛尔和导尿管。收缩压最大应为120(8)。

应该强调的是,转移不应延迟,因为唯一可以挽救生命的治疗方法是大主动脉手术。

在大多数情况下,B型主动脉夹层的治疗最初是医学上的,血压和疼痛控制是治疗的主要手段。 在这些情况下,决策通常可能很复杂并且涉及多个专业。

由于以下原因,布里斯托尔的计划在很大程度上获得了成功:

  • 对这种诊断的不断欣赏,以及各种各样的表现方法
  • 认识到胸部X光片没有作用,并且胸腔CT的快速可用性和报告的重要性。
  • 急诊部和放射科之间有着密切的工作关系,并获得积极的反馈和持续不断的教育。

自2011年以来,布里斯托尔每2个月就诊断出1例AD,此后就再也没有错过对ED的介绍。你的部门能做到吗?

参考文献:

  1. Von Kodolitsch Y,Nienaber CA,Dieckman C等。胸部X光片可诊断急性主动脉综合征。美国医学杂志2004年; 116(2):73-77
  2. Meszaros I,Morocz J,Szlavi J,Schmidt J.Tornoci L,Nagy L等。主动脉夹层的流行病学和临床病理学。胸部。 2000; 117:1271-8。
  3. Clouse WD,Hallett JW Jr,Schaff HV,Spittell PC,Rowland CM,Ilstrup DM等。急性主动脉夹层:与变性主动脉瘤破裂相比,基于人群的发生率。 Mayo Clin Proc 2004; 79:176-180。
  4. 蔡TT,加利福尼亚州尼纳伯市,伊格卡州。急性主动脉综合征。发行2005; 112; 3802-3813。
  5. Bonser RS,Pagano D,Haverich A,Mascaro J(Ed)。主动脉夹层和动脉瘤疾病的争议。伦敦:施普林格; 2014年。
  6. 每日PO,Trueblood硬件,Stinson EB,Wuerflein RD,Shumway NE。急性主动脉夹层的处理。 Ann Thorac Surg 1970; 10(3):237-247。
  7. Nienaber CA,Eagle KA。主动脉夹层:诊断和治疗的新领域:第一部分:从病因学到诊断策略。 2003年发行; 108(5):628-635。
  8. 2010 ACCF / AHA / ACR / ASA / SCA / SCAI / SIR / STS / SVM诊断指南&胸主动脉疾病患者的治疗。 2010年发行; 121:e266-369。

5条留言

  1. 蒂莫西·马克·埃尔文 说:

    内容非常丰富,谢谢。

  2. 乌马尔·巴蒂 说:

    在过去的十年中,共发现9例。它 ’如果不是典型的刺伤性胸痛放射到您的背部,则很难做出诊断。如果您对听诊器和美式机器很精明,那么它会为您提供很大的帮助。优秀的话题

  3. 艾哈迈德·阿拉博德博士 说:

    好功夫

  4. Eltigani Seed Ahmed Ahmed博士 说:

    非常重要的主题,讲得很好并且内容丰富

  5. 巴林托克 说:

    实践的改变非常令人印象深刻。非常值得反思。

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