A child with a 发热

作者:  弗朗西丝·科普/ 代码: PAP9 / 发布时间: 12/09/2018

发热的孩子争夺急诊中最常见的非创伤性儿科表现,引起全世界父母的关注。您的任务:找到来源。本指南绝非详尽无遗,其目的是通过基本的评估和管理方法与您交谈,并提醒您您确实不了解的原因’t want to miss.

关键点:

  • 来源是关键。如果您找到来源,则可能无需进一步调查
  • 寻找严重疾病的迹象,并怀疑‘scary stuff’ in all children –这样你就不太可能被抓住
  • 按照指示进行调查,而不是按常规进行调查
  • 抗生素并不总是答案
  • 如有疑问,更长的观察时间和资深的意见永远不会错

第一印象问题

在打电话给病人之前’的名字,花点时间在候诊室观察孩子:他们看起来如何?用手中的玩具在游戏区附近充电?屈服了,超级粘在他们的守护者身上?苦恼?无意识?摆姿势?

虽然当然不是唯一要考虑的因素(请参见 尼斯2013‘用于识别严重疾病风险的交通灯系统),可以从孩子身上收集到很多东西’的活动和与周围人的互动水平,尤其是在尝试确定您是在与败血症的孩子打交道还是与另一个快乐的URTI交往时。但是要当心:年幼的婴儿对疾病的反应可能不如年长的儿童剧烈。在婴儿中,尤其是3个月以下的婴儿,可能存在更多含糊的指标–这些可能不会立即显现。

第一印象也可以用作参考点:如果孩子表现为灰熊,紧贴和拒绝液体/食物,在最初观察时发烧且心跳加快,但在服用退烧剂后一两个小时,您会看到跳动,互动,以正常的心率和稳定的温度喂养孩子,您和父母可以放心。这甚至足以保证放电。
还应该记住,第一印象是双向的。面带微笑地走近,迅速达到他们的水平(身高和幽默),并用泡沫和分散注意力的玩具吸引年幼的孩子,对帮助您充分评估孩子有很大帮助’的苦恼程度并获得父母的信任。

‘JUST A FEVER?’…回顾历史:家长的恐惧和期望
父母经常会展览‘发热 phobia‘:他们经常担心发烧本身,发烧的程度,发烧的规律性以及发烧的可能性继续上升,并伴随危险的后果。如果在讨论的初期发现了具体问题–特别是有任何相关的父母经验–您可能会被引导去寻求有针对性的保证,并且其中许多恐惧可能会减轻。
首先,发烧通常代表对感染的自然生理反应,损害很少是发烧本身的直接结果。尽管发烧在抵御病原体侵袭中起着重要作用,但长期以来人们一直认为降低温度所带来的舒适感胜过让发烧持续进行的好处–众所周知,当发热并感染船上时,您会感到可怕。因此,目前的建议是加大剂量,如果有的话 苦恼的证据.

图1:解热药的使用,取自NICE指南:‘Fever under 5s’

并发症和不良后果通常与潜在的病因和相关的液体流失有关。发烧的具体值通常无关紧要:较高的温度(40-42摄氏度)与组织损伤或高热惊厥的发展无关。 5在这里,可能有必要注意有关被认为是发烧的温度的有争议的价值的混淆-有趣的是,NICE指南仅提及38摄氏度这一数字-并且仅与3个月以下的婴儿有关。处理儿童发烧的临床医生通常会将此值视为发烧的起点,而任何值37.5-38被归为低级。由于下丘脑控制,感染引起的温度很少超过42度。

It is useful to delve into the history of the 发热:

  • 发烧的发作和持续时间:阐明每天是否有高温,发烧是否中断(如果有的话,持续多长时间–在发烧超过5天的表现中尤为重要)。
  • 在家中记录的任何温度(如果呈正常状态,则为温度)。有时候父母会有不同的想法‘fever’给那些临床上公认的人。
  • Associated febrile symptoms: behaviour change with 发热 (lethargy, off feeds/not drinking)? Improving when 发热 settles? Rigors? Febrile seizures?
  • 解热药的使用和反应:常规使用,对乙酰氨基酚,布洛芬或两者同时使用,以什么剂量使用?始终注意最后一次给药的时间!
  • 有局灶性感染症状吗?
  • Rash? If so – timing in relation to 发热, where did it start and any spread?
  • 口服和尿量– dehydration?
  • 疫苗接种史
  • 出生史–与小婴儿特别相关:早产?围产期并发症,如产后/宫内感染?
  • 既往病史:是否有反复感染?免疫妥协? (通常由父母提早自愿)

如果发现以下任何情况,则可能引起更严重或更具体的病因怀疑:

  • 最近出国旅行或最近与旅行者联系
  • 与身体不适的人联系
  • 如果胃肠道不适–可疑的饮食历史和相关时间范围:餐厅?外卖?烧烤?其他人因同一事件而出现相同症状吗?肉/鱼?

在社会历史上也值得考虑其他可能受到影响的人,例如,与免疫力低下的人,孕妇或年幼婴儿的任何接触吗?

与任何良好的病史一样,即使孩子无法发现任何症状,您通常也可以预测发烧的源头。准备好横向思考-例如,如果孩子拒绝食物和液体,发烧的来源在口腔或咽中是否可见?

检查– THE THREE E’s:耳鼻喉,暴露和肢体!

孩子越小,检查就越重要。注意 尼斯table 对于严重疾病的迹象,请牢记小儿败血症6(图1)。 NICE还提供了方便使用的表格,用于特定疾病的常见特征– 见表2 6

图2:小儿败血症6

唐’不要害怕充分暴露以检查皮疹和生殖器周围是否发炎。摆动关节以获得音调和压痛,永远不要忘记耳鼻喉和淋巴结!没有哪个孩子期望得到良好的扁桃体检查,尽管这可能是一个挑战,但招募父母并使用分散注意力的技术将帮助您获得最佳视野。位置至关重要。它’考试结束时值得离开,因为您可能会让他们哭泣!在进门时,请确保注意舌头和口腔粘膜的外观。唯一的例外是,如果您怀疑会厌炎/严重臀部炎–在这种情况下,最好避免进一步加重…
寻找皮疹时要小心:开始时瘀斑可能非常微妙。与孩子或父母弄清造成瘀伤的原因。在怀疑其他来源之前,应该怀疑所有的脑膜炎球菌感染。
在这里,记住您不想错过的非传染性病因非常有用:川崎病。主要影响幼儿(<5岁),这种系统性血管炎可导致心脏疾病(冠状动脉瘤),影响20-25%的未治疗者。7任何体征或怀疑应立即与小儿老年人进行紧急讨论和复习。

图5:根据NICE指南改编的川崎病征兆表‘Fever in under 5s’

来源明显吗?

Or do you remain unconvinced? Consider pyrexia of unknown origin in any child with 发热 for over 5 days without clear source:

图6:PUO定义

‘医生,我的孩子需要血液测试!’

尽管大多数父母都会对腰椎穿刺保持警惕,即使有临床指征(详细指征见5秒内的NICE发热),血液检查对许多人来说都是神话般的现象。解释了可用测试的局限性(仅CRP和WCC并不是感染严重程度的可靠标志),解释了由插管引起的潜在困扰,并保证血液测试结果,任何血液需求均不会改变管理测试通常被撤消。话虽如此,如果嗜睡或呕吐,尤其是有口头摄入不良的病史时,检查床旁BM通常是合理的。

但是,在某些情况下,血液检查是有益的–在以下发热情况下,主要表现为FBC,CRP,血液培养和乳酸:

  • 3个月以下的婴儿:由于母亲的免疫球蛋白覆盖和自身不成熟的免疫系统,发烧时更容易怀疑细菌性败血症(在大多数地方,您会发现一个孩子<发烧三个月将进行全面的化脓检查)
  • 怀疑有脑膜炎球菌感染或脑膜炎:皮疹/紫癜性皮疹,发烧,烦躁/嗜睡,畏光,font肿…这些都应该引起您的怀疑,但是脑膜炎应该是 considered as ‘rule-out’所有人的差异。记住要取样凝结!
  • 疑似PUO
  • Any child over 3 months of age with 发热 of unknown source and 1 or more amber or red feature(s) from the traffic light table
  • 考虑U&E/LFTs if any concerns about end-organ damage or if the kidneys/liver are the suspected source of 发热.

根据体征和症状,也可能需要进行特定的快速测试,例如如果担心链球菌感染的可能性,则可用于EBV,疟疾检测或ASOT和咽拭子的单点检测(也可同时使用病毒咽拭子!)

对于绝大多数人来说,侵入性较小的研究就足够了:如果有尿液干净的尿样,可以在床旁的试纸进行测试。如果有类似的相关意义,可以收集粪便样本(如果有任何证据表明有血性腹泻,则始终要求)。

X射线更具争议性。如果您听到单侧的裂声,则X线检查的结果可能会或可能不会证实潜在的巩固,因此BTS指南9不建议常规X线检查,尤其是在孩子可以出院的情况下。
如果经过上述基本检查仍不清楚病因,则即使没有严重疾病迹象,也可能需要转诊和入院。

任务完成?

在大多数情况下,发烧是由具有明确定位迹象的病毒引起的。很少有其他恶魔泛滥。但是,必须承认‘just a virus’可能会导致本来不错的孩子失去补偿能力-因此,始终有必要注意妥协的迹象。

如果您找到了病源,并且感到您的病人已经足够回家了,那么您现在可能正面临着抗生素难题:要付出还是不付出?为此,请记住以下问题:‘我在治疗什么,为谁治疗?’–如果您认为未使用抗生素,请勿被父母所左右!强调相对较高的并发症风险和对病程影响最小的可能性通常足以劝阻任何亲抗生素父母。以下爱德华·斯内尔森的海报’s gppaedstips博客网站也可能有帮助:

对于许多URTI来说,很难区分是病毒原因还是细菌原因-但是,如果由于未经治疗的细菌感染(例如,链球菌感染和猩红热)而导致继发并发症的可能性:渗出性/炎性扁桃体,沙疹,草莓舌),应仔细考虑抗生素的覆盖。评分系统可以帮助实现这一目标(例如,链球菌性扁桃体炎可能性的CENTOR评分),尽管它们也有其局限性。最好的方法是从风险获益的角度对患者进行治疗:如果孩子出现严重或长期的症状,并发症,特定的抗生素敏感病原体的典型表现,则可能会超过报道的服用抗生素引起并发症的10%风险。使用它们的好处。10

喜欢放电吗?

如果您确定患者适合回家,那么现在是时候进一步增强父母的发烧能力。解释症状方面的期望,就使用退热剂提供舒适建议,建议定期补充液体,并为感染和脱水恶化的迹象提供有力且特定的安全网。请记住,您现在所看到的可能不会在感染过程的后期代表患者-如果有任何恶化,则必须鼓励父母寻求帮助。

参考文献:

  1. 尼斯‘Fever under 5s’ Guideline, CG 160
  2. NICE交通灯表,用于识别重病儿童
  3. 施密特BD。‘Fever phobia: misconceptions of parents about 发热s’Am J Dis Child 1980; 134:176-181
  4. 尼斯‘Fever in under 5s’指南,CG 160,1.6 
  5. Sahib Mehdi El-Radhi,A,‘发烧管理:证据与当前实践’世界J临床儿科杂志,2012年12月8日; 1(4):29-33
  6. BMJ川崎病学习
  7. BTS儿童社区获得性肺炎管理指南:2011年更新
  8. GPPaedstips。‘决策疲劳及其应对措施–何时使用抗生素治疗儿童的URTI,AOM和扁桃体炎’

2条留言

  1. 凯瑟琳·玛丽·埃利奥特 说:

    小儿败血症识别–好的摘要,对PEM块有用

  2. 阿努拉格·戈尔 说:

    提供有关抗生素使用的重要信息,并为您提供缓解父母焦虑的信息

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